L'arresto cardiaco da commotio cordis

Il caso di Damar Hamlin, giocatore di football americano di 24 anni, ha fatto parlare le testate giornalistiche di tutto il mondo di commotio cordis - concussione cardiaca - una rara causa di arresto cardiaco.

Il caso di Damar Hamlin

Damar Hamlin, un giocatore di football americano di 24 anni, ha avuto un arresto cardiaco nel bel mezzo di una partita lunedì 2 gennaio 2023. L'ipotesi è che l’arresto cardiaco sia stato causato da una commotio cordis - letteralmente "scuotimento del cuore". Questo evento, avvenuto davanti a milioni di telespettatori, ha degli insegnamenti per tutti noi, per il pubblico in generale e per i professionisti della salute e del soccorso. Quando si parla di sport, sia ad alto livello che come attività ricreativa, tutti siamo potenzialmente a rischio e tutti siamo in grado di prestare il primo soccorso.

Sono un appassionato di football americano da oltre 35 anni. Avendo praticato questo sport poco conosciuto in Francia in gioventù, continuo a seguire il campionato ogni anno con l'entusiasmo di un appassionato e con l'occhio di un medico d'urgenza.

Il football americano: uno sport violento

Non tornerò sulla pericolosità di questo sport, che può essere definito violento. Numerosi articoli scientifici hanno già fatto luce sulla questione. Da parte mia, l'ambiguità che esiste tra la mia natura non violenta e il mio interesse per gli sport di contatto mi ha sempre dato da pensare.
Per esempio, ho riflettuto molto sulla mia passione per il football americano dopo aver letto la storia della scoperta dell'encefalopatia traumatica cronica, una malattia neurodegenerativa legata a ripetuti traumi cranici, da parte del dottor Bennet Omalu e dei suoi colleghi dell'Università di Pittsburgh nel 2005¹.
Questo neurologo forense ha eseguito decine di migliaia di autopsie, tra cui diverse su giocatori professionisti di football americano. In seguito alla sua scoperta, la competenza del dottor Omalu è stata violentemente attaccata dalla National Football League (NFL). Questa controversia è stata portata sul grande schermo nel 2015 con il film "Zona d'ombra" (Concussion), dove il ruolo di questo medico è stato interpretato dall'attore Will Smith.

Massaggio cardiaco in diretta

Il drammatico evento che ha avuto luogo nel Monday Night Football del 2 gennaio 2023 ha un altro interesse medico: sensibilizza un pubblico molto ampio sul primo soccorso in generale e sulle compressioni toraciche esterne in particolare.
Il 2 gennaio stavo seguendo la mia squadra preferita della NFL, i Seattle Seahawks (ho avuto la fortuna di vederli giocare nel 2013, anno in cui si sono laureati campioni). Mentre scorrevo i resoconti delle altre partite nell'intervallo, ho appreso che la partita tra i Buffalo Bills e i Cincinnati Bengals era stata sospesa.
In quel momento ho visto il replay del placcaggio su Damar Hamlin, safety dei Bills. Hamlin è crollato 10 secondi dopo aver ricevuto un violento colpo al petto. Come probabilmente ogni altro tifoso americano che guardava la partita, mi sono immediatamente dimenticato della posta in gioco, in questo caso le scarse possibilità dei Seahawks di raggiungere i play-off.
L'evento, avvenuto in prima serata, è andato improvvisamente oltre il mondo del football americano, mostrando al grande pubblico cosa fare quando uno sportivo perde improvvisamente conoscenza in campo, in uno stadio o in qualsiasi altro luogo. Se si accascia è, fino a prova contraria, a causa di un arresto cardiaco. Il massaggio cardiaco deve quindi essere eseguito il più rapidamente possibile.

Commotio cordis: una rara causa di arresto cardiaco

Con ogni probabilità, l'arresto cardiaco del difensore numero 3 dei Bills è stato causato da una commotio cordis, ovvero il risultato di un'aritmia cardiaca dovuta ad uno shock toracico. Guardando il replay, si vede chiaramente Hamlin ricevere un impatto diretto al petto dal casco dell'avversario che stava placcando. Si alza per qualche secondo prima di crollare.
I rapporti indicano che Hamlin ha ricevuto un massaggio cardiaco ed è stato defibrillato, prima di riprendere un ritmo più stabile. Non si può non pensare alla commotio cordis, un'eziologia rara, ma estremamente grave, la cui fisiopatologia è la seguente: un violento trauma toracico (la cui energia minima è stimata intorno ai 50 joule) si verifica durante la fase ascendente dell'onda T del ciclo elettrico cardiaco (fase refrattaria) e porta alla fibrillazione ventricolare. Il periodo di "vulnerabilità" durante il ciclo cardiaco è quindi estremamente breve.
La maggior parte dei cardiologi conosce la commotio cordis solo in base a quanto letto e molti medici di emergenza non ne hanno mai sentito parlare. Condizione estremamente rara e raramente filmata, la commotio cordis viene identificata ogni anno solo in una sessantina di persone considerate in buona salute², di cui 1/3 dei casi negli Stati Uniti. 
Il trauma in questione è generalmente associato agli sport agonistici. Tuttavia, può verificarsi dopo qualsiasi impatto, anche se lieve, che interessi l'area cardiaca della parete toracica anteriore. Ad esempio, la sindrome è stata descritta dopo un impatto con una mazza da baseball di plastica, una pallina da tennis, un disco da hockey, un colpo secco dato da una mano e persino... il muso di un cane³.
Ecco la prova evidente della nostra fragilità anatomica: perché si verifichi una commotio cordis non è necessario un casco da football americano o una palla da baseball lanciata da un lanciatore della Major League (a velocità fino a 160 km/h). Può accadere a chiunque di noi.

photocredit: SciePro, Adobestock

Si può prevenire la commotio cordis?

Come appassionato di aritmologia, continuo a nutrire dubbi e a cercare le spiegazioni elettrofisiopatologiche più pertinenti.⁴ Le poche vittime sopravvissute ad una commotio cordis soffrono di una cardiopatia ritmica preesistente, che le predispone all'insorgenza di un grave disturbo del ritmo ventricolare? Alcune mutazioni genetiche presenti nella cardiomiopatia ipertrofica o nelle canalopatie aritmiche potrebbero avere un ruolo nello sviluppo di questa sindrome?
Un'altra domanda mi sembra cruciale. Sappiamo già che esistono specifiche anomalie genetiche associate alla morte improvvisa negli stadi (ma anche più in generale). In futuro, saremo in grado di effettuare test genetici per determinare la suscettibilità alla commotio cordis, in modo che le persone a rischio possano prendere precauzioni?
Queste domande, finora senza risposta, creano una situazione a volte complicata per i medici che si trovano ad affrontare il disagio di uno sportivo, o semplicemente per coloro che hanno il compito di redigere un certificato che attesti l'assenza di controindicazioni alla pratica di uno sport, anche se poco violento.
Inoltre, se dovessimo incontrare una vittima di una commotio cordis, o i suoi familiari, vorremmo essere in grado di spiegare perché è successo a quella particolare persona. Purtroppo, alla fine, potremmo non avere risposte da dare o strumenti di prevenzione da suggerire.⁵
Non sappiamo ancora chi è potenzialmente a rischio di questa particolare forma di arresto cardiaco. Ciò significa che siamo tutti a rischio, compresi i bambini. Il picco della commotio cordis si verifica all'età di 13 anni, forse a causa della maggiore compliance della parete toracica a quell'età.
Qualsiasi medico non può fare a meno di chiedersi se sia saggio far praticare a milioni di bambini sport che possono provocare un trauma toracico. Tra gli sport più diffusi oltreoceano ci sono il football americano, il baseball e l'hockey, ma anche la pallamano, il rugby, il karate e il calcio. Anche se 60 decessi all'anno rappresentano un rischio sufficientemente ridotto da non limitare la pratica di questi sport se adeguatamente supervisionati.

Il grande impatto della catena della sopravvivenza

Suo malgrado, Damar Hamlin ha portato l'arresto cardiaco al centro delle cronache sportive. Ha anche messo sotto i riflettori la rianimazione cardiopolmonare (RCP), la defibrillazione precoce e i soccorritori. Dal 2 gennaio, un intero Paese ha seguito i progressi di Damar Hamlin. Notizie rassicuranti e una foto del giocatore, diffusa 6 giorni dopo, hanno subito fatto pensare a un esito favorevole. Hamlin non sembra aver riportato alcun danno neurologico. È un motivo per festeggiare, ma anche la prova, se mai ce ne fosse stata una, che un trattamento immediato salva la vita e preserva le funzioni cerebrali.

L'ampio dibattito sulla rianimazione di cui ha beneficiato Hamlin ha fornito l'opportunità di trasmettere messaggi sull'importanza della formazione in materia di primo soccorso e defibrillazione. Quel giorno, l'assistente allenatore e preparatore atletico dei Bills, Denny Kellington, ha iniziato quasi subito il massaggio cardiaco esterno. I paramedici presenti sono stati immediatamente allertati e hanno utilizzato il defibrillatore per ripristinare rapidamente il battito cardiaco del giocatore.

Molte voci si sono levate contro ESPN, il canale che trasmetteva la partita, perché il regista ha deciso di tagliare la trasmissione. Per i funzionari della sanità pubblica e le autorità federali, l'impatto sarebbe stato ancora maggiore se la copertura televisiva non fosse stata interrotta, impedendo loro di vedere le misure salvavita adottate in campo. Tutti ritengono che sarebbe stato più rilevante mostrare ai telespettatori un esempio dell'efficacia della rianimazione cardiopolmonare e dei benefici della defibrillazione precoce. In breve, per dimostrare che salvare una vita a volte è molto semplice. Qualche decina di minuti dopo, molti altri canali hanno mostrato questa scena. ESPN ha seguito l'esempio trasmettendola integralmente, in replay, scusandosi per averla tagliata.

Foto pubblicata sull'account Twitter di Damar Hamlin

Perché è importante per la nostra pratica e non solo?

La sopravvivenza di Damar Hamlin è innanzitutto merito del suo allenatore di fitness e dei paramedici presenti sul posto. Come molti commentatori e giornalisti hanno sottolineato, sono stati i salari più bassi in campo a salvare il giocatore. A parte questo dettaglio sulla posta in gioco economica che circonda questo importante sport negli Stati Uniti, dobbiamo ricordare l'importanza della reazione adeguata dei testimoni.
Per questo motivo, essendo passato dall'essere un tifoso di football americano a diventare un medico d'emergenza e un attore della salute pubblica trasmettendo tecniche di salvataggio, il mio primo istinto è stato quello di pubblicare una panoramica di questa rara condizione, che deve essere meglio conosciuta, e di incoraggiare gli allenatori, gli atleti stessi e coloro che li circondano, e in definitiva il pubblico in generale, ad apprendere le tecniche di primo soccorso.
Le cause dell'arresto cardiaco sono molteplici, ma dobbiamo esortare chi assiste a un episodio di svenimento durante un'attività sportiva ad astenersi da speculazioni, a identificare rapidamente l'arresto cardiaco e a compiere il prima possibile i gesti salvavita: allertare il 112, iniziare le compressioni toraciche esterne, defibrillare quanto prima possibile!
Continuiamo a convivere con la scomoda verità che la commotio cordis può irrompere proprio nel bel mezzo delle nostre attività ricreative. Sarà drammatico, improvviso e terrificante. Eppure, come medici, dobbiamo essere pronti a mettere da parte le nostre emozioni e la nostra sete di risposte per agire.

Riferimenti:
1- Omalu BI, DeKosky ST, Minster RL, Kamboh MI, Hamilton RL, Wecht CH. Chronic traumatic encephalopathy in a National Football League player. Neurosurgery. 2005 Jul;57(1):128-34; discussion 128-34. doi: 10.1227/01.neu.0000163407.92769.ed. PMID: 15987548.
2- Maron BJ, Ahluwalia A, Haas TS, Semsarian C, Link MS, Estes NA 3rd. Global epidemiology and demographics of commotio cordis. Heart Rhythm. 2011 Dec;8(12):1969-71. doi: 10.1016/j.hrthm.2011.07.014. Epub 2011 Jul 18. PMID: 21763255.
3- Maron BJ, Estes NA 3rd. Commotio cordis. N Engl J Med. 2010 Mar 11;362(10):917-27. doi: 10.1056/NEJMra0910111. PMID: 20220186.
4- Bode F, Franz MR, Wilke I, Bonnemeier H, Schunkert H, Wiegand UK. Ventricular fibrillation induced by stretch pulse: implications for sudden death due to commotio cordis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006 Sep;17(9):1011-7. PMID: 16948746.
5- Weinstock J, Maron BJ, Song C, Mane PP, Estes NA, Link MS. Failure of commercially available chest wall protectors to prevent sudden cardiac death induced by chest wall blows in an experimental model of commotio cordis. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):e656-62. PMID: 16510614.