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Caso clinico: alti livelli di emoglobina glicata

La signora F. è una paziente di 61 anni affetta da diabete di tipo 2 che viene indirizzata dal suo medico di famiglia all'ambulatorio di diabetologia per ottimizzare la terapia perché non ha raggiunto livelli accettabili di HbA1c.

Descrizione del caso

La signora F. è una paziente diabetica di 61 anni che viene indirizzata dal suo medico di famiglia all'ambulatorio specialistico di diabetologia per ottimizzare la sua terapia. Il diabete mellito di tipo 2 è noto da 8 anni. La paziente afferma che il valore di HbA1c è aumentato negli ultimi 3 trimestri, passando dall'originario 7% all'8,7%. La paziente, ogni tanto, si misura da sola la glicemia, di solito al mattino a digiuno, prima della colazione. Ha notato un aumento della glicemia da circa 130 mg/dl agli attuali 150-170 mg/dl. Il peso attuale della signora F. è di 105,3 kg per un'altezza di 169 cm, corrispondente a un IMC di 36,8 kg/m2.

La signora F. è un'impiegata e svolge quindi un lavoro sedentario. Secondo le sue stesse dichiarazioni, fa poco esercizio fisico anche nel tempo libero. Ogni giorno percorre 25 km in auto per recarsi al lavoro. La signora F. cerca di seguire una dieta adeguata al diabete, ma non è mai riuscita a ridurre il suo peso corporeo a lungo termine.

Anamnesi

  • Diabete di tipo 2 dal 2015.
  • Ipertensione arteriosa.
  • Iperlipidemia.
  • Malattia coronarica, con impianto di stent nel 2021.
  • Nefropatia diabetica con microalbuminuria.

Terapia in corso

  • Candesartan 32 mg
  • Amlodipina 10 mg
  • ASA 100 mg
  • Rosuvastatina 20 mg
  • Sitagliptin 50 mg/metformina 1000 mg
  • Empagliflozin 10 mg

Esami di laboratorio

  • HbA1c 8,7%
  • glicemia a digiuno 169 mg/dl (9,4 mmol/l)
  • Creatinina 1,01 mg/dl
  • eGFR secondo CKD-EPI 60,2 ml/min
  • LDL 48 mg/dl
  • Quoziente albumina-creatinina (uACR) 87 mg/g di creatinina

Quale modifica della terapia apporteresti?

  1. Aumento della dose di empagliflozin a 25 mg
  2. Somministrazione supplementare di una sulfoniluree
  3. Somministrazione aggiuntiva di un agonista del recettore GLP-1
  4. Somministrazione aggiuntiva di un'insulina basale
  5. Somministrazione aggiuntiva di un'insulina ad azione rapida ai pasti

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Ragionamento clinico

La signora F. è già in trattamento con una triplice terapia orale composta da metformina, inibitore DPP-4 e inibitore SGLT2. È quindi necessario discutere con la paziente che un'ulteriore escalation della terapia OAD non avrebbe senso, ma che è necessario iniziare una terapia iniettiva. Ciò solleva generalmente la questione se si debba somministrare un agonista del recettore del GLP-1 o se si debba iniziare la terapia insulinica somministrando insulina basale (BOT).
Sebbene l'elevata glicemia a digiuno deponga a favore della terapia insulinica basale, questa terapia non produrrebbe effetti favorevoli sul peso né un effetto positivo in termini di prevenzione cardiovascolare. Inoltre, la paziente dovrebbe misurare regolarmente la glicemia al mattino, regolare la dose di insulina di conseguenza e sarebbe a rischio di ipoglicemia. La paziente deve essere informata in particolare su quest'ultimo aspetto, poiché non potrebbe guidare l’auto per andare al lavoro.
Se optasse per un agonista del recettore del GLP-1, la signora F. sarebbe presumibilmente in grado di ridurre il suo peso, non sarebbe a rischio di ipoglicemia e potrebbe fare un’iniezione solo una volta alla settimana, cosa sempre molto gradita ai pazienti. Secondo i dati disponibili, i GLP-1 RA possono anche ridurre il rischio cardiovascolare.

Adattamento della terapia e proseguimento

La signora F. ha iniziato una terapia antidiabetica per via iniettiva con dulaglutide 1,5 mg una volta alla settimana. L'inibitore DPP-4 sitagliptin viene interrotto. Il trattamento con metformina ed empagliflozin viene continuato. L'uso continuato dell'inibitore SGLT2 è ancora importante e necessario per la cardioprotezione e la nefroprotezione a causa della CHD con stent e della nefropatia con uACR patologico.
Nei 3 mesi successivi, l'HbA1c della signora F. scende inizialmente dall'8,7% al 7,6% e al 6,8% dopo 6 mesi. La signora F. riduce il suo peso corporeo di un totale di 9 kg, cosicché il suo IMC è ora di 33,7 kg/m2. La terapia è ben tollerata e dopo la perdita di peso la signora F. è motivata a ottenere un'ulteriore riduzione del peso attraverso un maggiore esercizio fisico. Ha quindi ricominciato a camminare regolarmente a passo svelto e a fare brevi giri in bicicletta nel fine settimana.

Conclusioni

Specialmente nei pazienti obesi con HbA1c elevata, la prima terapia iniettiva dovrebbe consistere preferibilmente in un agonista del recettore GLP-1 e non in una terapia insulinica basale. Questo approccio ha senso clinico ed è esplicitamente raccomandato in molte linee guida.