Contraccezione maschile

Il Dr. Alan Charissou, medico francese esperto in sessualità e riproduzione, ci parla dei metodi di contraccezione maschile, ormonali e fisici: testosterone enantato, contraccezione termica - slip di Tolosa, Andro-Switch.

Articolo tradotto dall'originale in francese

Dottor Charissou, come funziona la contraccezione maschile?

Per bloccare reversibilmente la spermatogenesi si possono utilizzare due metodi: il metodo ormonale e quello fisico. L'obiettivo è scendere al di sotto della soglia fissata dall'OMS di un milione di spermatozoi per millilitro di eiaculato. Al di sotto di questo livello, la probabilità di procreazione è bassa come con gli attuali metodi ad alta efficienza (vasectomia, legatura delle tube, dispositivo intrauterino, impianti contraccettivi).

Ad oggi, negli uomini, la contraccezione ormonale orale non funziona. Tutte le molecole testate vengono distrutte durante il passaggio epatico. D'altra parte, negli anni '90 sono state sperimentate con successo iniezioni intramuscolari settimanali di testosterone enantato.
Per quanto riguarda questo primo metodo, l'OMS raccomanda di utilizzarlo solo per 18 mesi - questa è stata la durata delle sperimentazioni - e di utilizzare una contraccezione parallela per i primi tre mesi,, fino a quando il blocco della spermatogenesi non sarà ben consolidato.
In Francia il testosterone enantato è commercializzato. Gli uomini possono quindi ricorrere a questo contraccettivo ormonale, ma è molto poco conosciuto e sono pochi i medici che hanno le competenze per assistere questi pazienti.
Per quanto riguarda la contraccezione ormonale maschile, si stanno studiando altre strade. È in corso la sperimentazione di fase 3 di un gel cutaneo contenente testosterone, da applicare due volte al giorno su determinate zone del corpo. Si prevede che non sarà disponibile sul mercato prima di 7-10 anni. Infine, è allo studio anche lo sviluppo di un dispositivo impiantabile, come per le donne.

Il secondo metodo di contraccezione maschile, questa volta non ormonale, è la cosiddetta contraccezione termica. Consiste nell'aumentare la temperatura dei testicoli per bloccare la spermatogenesi. Ciò può essere ottenuto sia applicando calore esogeno - ad esempio con biancheria intima riscaldata - sia utilizzando il calore corporeo, la cui temperatura è da 2 a 4 gradi maggiore rispetto a quella dello scroto. Questa differenza è piccola, ma sufficiente. Il principio è semplice: più moderato è l'aumento di temperatura, più lungo deve essere il tempo di esposizione al calore.

La contraccezione termica è una novità?

Non lo è affatto. Il principio è noto da molto tempo. Già Ippocrate aveva osservato che i testicoli tenuti al caldo alteravano la fertilità.

La pioniera della contraccezione maschile fu Marthe Voegeli, un medico svizzero. Negli anni '30 lavorava in India in un ospedale privato. Lì iniziò a condurre ricerche sulla riduzione reversibile della fertilità in caso di carestia.  
I volontari si immergevano i testicoli in un bagno caldo per 45 minuti al giorno per tre settimane. Voegeli osservò che dopo l'esperimento questi uomini diventavano temporaneamente sterili, per poi tornare a concepire figli. La durata dell'infertilità variava a seconda della temperatura dell'acqua: un bagno a 46,7 °C forniva una contraccezione per sei mesi, che si riduceva a quattro mesi con un bagno a 43,3 °C.  
A partire dal 1950, Marthe Voegeli si adoperò per diffondere questo metodo, ma con scarso successo. In seguito, l'epidemia di HIV mise fine agli esperimenti di contraccezione maschile e la diffusione del preservativo divenne la priorità.

Quali sono i dispositivi utilizzati per la contraccezione termica?

Lo scroto può essere isolato termicamente per bloccarne la termoregolazione, con slip "isolanti". Ma questo non funziona molto bene. Il metodo più efficace consiste nel sollevare i testicoli per farli aderire al corpo.

In Francia sono attualmente in uso tre dispositivi: lo slip di Tolosa, il sospensorio e l'anello di silicone. Nessuno di essi ha ancora ottenuto la certificazione europea richiesta per la commercializzazione dei dispositivi medici.
Affinché il sollevamento dei testicoli sia efficace, il dispositivo deve essere indossato per almeno 15 ore al giorno. Il protocollo è rigoroso e prevede l'uso parallelo di un altro contraccettivo per i primi tre mesi, fino a quando il blocco della spermatogenesi è efficace e confermato da uno spermiogramma di controllo. Questo esame deve poi essere effettuato ogni tre mesi per tutto il periodo di utilizzo del metodo contraccettivo.
Lo slip di Tolosa nasce da un'idea dell'andrologo Roger Mieusset, che lavora presso l'Ospedale Universitario di Tolosa. È anche membro di un'associazione creata nel 1979 da una dozzina di uomini provenienti da ambienti militanti, preoccupati di assumersi la responsabilità del loro ruolo nella contraccezione.
Ad oggi, lo slip di Tolosa e il sospensorio non sono prodotti industrialmente. È piuttosto difficile procurarseli: o ci si reca all'ospedale universitario di Tolosa o li si costruisce da soli. Negli ambienti militanti, da più di dieci anni esistono laboratori di "cucito" in cui gli uomini spiegano ad altri uomini come fare.

Per quanto riguarda l'anello di silicone, è stato creato da un infermiere francese che aveva provato lo slip di Tolosa, ma non era in grado di realizzarlo da solo. Così ha progettato l'Andro-Switch, un anello in silicone che solleva i testicoli, e ha iniziato a venderlo.
Dal 2018 ne sono stati venduti oltre 10.000. Il mercato è in crescita perché sempre più persone diffidano dei trattamenti ormonali. Di conseguenza, i media si sono entusiasmati e le autorità sanitarie francesi hanno iniziato a interessarsi a questo metodo e ai suoi dispositivi.
L'approccio dell'inventore dell'Andro-Switch è stato puramente pragmatico: non sono stati effettuati studi clinici o test di conformità alle norme CE. Alla fine del 2021, l'Agenzia francese¹ che valuta i rischi per la salute dati dai farmaci e dai dispositivi sanitari ha vietato l'uso dell'anello, tranne che nel contesto di studi clinici.
Le motivazioni? Il rischio di gravidanza indesiderata, "possibili danni alla salute degli utilizzatori, in particolare di quelli con fattori di ipofertilità" o "problemi di salute per i bambini concepiti con questo dispositivo contraccettivo o nei sei mesi successivi alla sospensione del suo utilizzo".  

Ritiene che questi timori siano giustificati?

Nel campo della contraccezione maschile, il lavoro scientifico è su piccola scala, come abbiamo visto con gli studi pilota dell'OMS sulle iniezioni intramuscolari.
Tali ricerche non sembrano interessare i finanziatori, probabilmente perché potrebbero portare alla nascita di metodi contraccettivi in concorrenza con la contraccezione ormonale femminile, il cui mercato è abbastanza redditizio per l'industria farmaceutica.

Esistono pertanto pochi dati clinici affidabili sui possibili rischi associati al sollevamento testicolare. Talvolta si parla di un aumento del rischio di sviluppare un tumore del testicolo. Questo timore deriva da un confronto troppo semplicistico tra l'elevazione del testicolo e il criptorchidismo.
È noto che negli uomini criptorchidi il rischio di sviluppare un tumore al testicolo è moltiplicato per 7. Ma l'analogia con il sollevamento testicolare non è possibile, per due motivi.
Il primo è che il criptorchidismo espone i testicoli immaturi alla temperatura sovrascrotale. Nel caso della contraccezione termica, i testicoli hanno superato questa fase. È molto diverso.
Inoltre, gli studi epidemiologici o sperimentali che hanno esplorato gli effetti dell'esposizione dei testicoli pubescenti a una temperatura equivalente a quella del corpo umano non hanno mai mostrato un aumento del rischio di cancro ai testicoli.
L'altro motivo è che le ricerche volte a spiegare l'aumento del rischio di cancro ai testicoli negli uomini criptorchidi hanno squalificato il fattore termico. Non è l'esposizione al calore intra-addominale a essere responsabile dei tumori ai testicoli, ma piuttosto fattori genetici o ormonali.

Un altro rischio teorico della contraccezione termica è l'alterazione del DNA degli spermatozoi. Anche in questo caso mancano dati. Ma è molto facile escludere qualsiasi rischio teratogeno chiedendo agli uomini interessati di utilizzare un altro contraccettivo per sei mesi dopo l'interruzione della contraccezione termica.
Si tratta di una procedura molto simile a quella già raccomandata per l'uso di farmaci teratogeni già in commercio, come l'isotretinoina per l'acne.

Infine, è stata avanzata l'ipotesi di un rischio di stenosi dell'uretra negli uomini con un Andro-Switch, perché l'anello comprime in qualche modo la base dello scroto. Un recente studio retrospettivo, il più ampio mai condotto su tutti i dispositivi di sollevamento testicolare, è molto rassicurante su questo punto.
Nell'ambito della sua tesi di laurea in sanità pubblica², la giovane dottoressa francese Manon Guidarelli ha seguito 970 uomini che utilizzano la contraccezione termica. Alcuni partecipanti sono stati seguiti per quattro anni.
Tra i 900 partecipanti che hanno utilizzato l'anello per almeno sei mesi, non sono stati segnalati casi di stenosi uretrale. D'altra parte, nel 20% dei casi è stato segnalato un fastidio urinario al termine della minzione. È quindi consigliabile rimuovere l'anello al momento della minzione.
In questo studio non sono state registrate gravidanze indesiderate nei partecipanti che hanno seguito il protocollo: indossare gli slip o l'anello per 15 ore al giorno e fare spermiogrammi ogni tre mesi. In totale, si tratta di 3752 cicli di esposizione.

Lei è un volontario della struttura Entrelac.coop. Qual è il suo ruolo?

Ciò che manca per realizzare ampi studi clinici sulla contraccezione maschile è il finanziamento. Entrelac.coop è una società cooperativa di interesse collettivo; questo status giuridico ci permette di raccogliere fondi.
Nell'impossibilità di trovare questi fondi in Europa, abbiamo appena risposto a un bando di gara di un'organizzazione americana, la Male Contraceptive Initiative. Sostenuta in particolare dalla Bill and Melinda Gates Foundation, propone di finanziare la ricerca sui metodi contraccettivi non ormonali.
Il primo progetto sostenuto da Entrelac.coop mira a sostenere l'ottenimento della certificazione europea per l'Andro-Switch. Abbiamo fatto questa scelta perché questa certificazione richiede che il dispositivo sia prodotto industrialmente. Dei dispositivi attuali, solo l'anello in silicone è in questa fase di sviluppo. In futuro, Entrelac.coop spera di poter accompagnare tutti gli altri dispositivi in questo processo.

Per aiutare il produttore dell'Andro-switch a ottenere la certificazione europea, vogliamo condurre due studi. Il primo studio si concentrerà sulla sicurezza: 60 partecipanti utilizzeranno l'anello per due anni. Effettueremo un monitoraggio completo degli eventi avversi che potrebbero verificarsi. Il secondo studio esaminerà l'efficacia del prodotto.

La contraccezione maschile ha una dimensione femminista?

Soprattutto, ha una dimensione sociale. Se la contraccezione maschile può interessare le donne che si trovano in una situazione di difficoltà relativa alla contraccezione, la lotta attuale di molte donne riguarda soprattutto la possibilità di avere il controllo sul proprio corpo. I movimenti femministi sostengono quindi lo sviluppo e la diffusione di nuovi metodi contraccettivi femminili.
Al contrario, la contraccezione maschile rimane per molti un impegno militante. Gli slip contraccettivi sono stati sviluppati da uomini del periodo successivo agli anni '80 che erano consapevoli delle questioni femministe. I primi modelli sono stati realizzati e testati da loro stessi.
Questo spirito militante si ritrova negli odierni workshop "Do It Yourself". Vi si possono trovare consigli per cucire gli slip o progetti per stampare in 3D gli anelli contraccettivi.
In proporzione, la dimensione attivista della contraccezione maschile può essere paragonata a quella che circondò il debutto dell'AZT negli anni Ottanta. Quando questo antiretrovirale fu commercializzato, era disponibile negli Stati Uniti, ma non in Francia, con il pretesto che la domanda non era sufficiente.
I malati di AIDS si batterono per ottenere l'accesso a questo trattamento, dicendo: "Corriamo il rischio di sperimentare questo trattamento". Oggi molti uomini chiedono l'accesso alla contraccezione termica, con o senza il consenso delle autorità sanitarie francesi.   
Certo, la posta in gioco non è la stessa! Prima si parlava di morte per AIDS, ora di gravidanze indesiderate. Ma gli uomini che decidono di utilizzare questo metodo, sostenendo che il loro corpo e la loro salute appartengono a loro e che non spetta alla professione medica decidere per loro, stanno allo stesso modo mettendo in discussione il potere di chi si prende cura dell'assistito e la libertà di disporre del proprio corpo.

Qual è il ruolo dei medici in relazione alla contraccezione maschile?   

Dobbiamo essere pragmatici. Nonostante il divieto e il fatto che l'azienda Thorème abbia smesso di vendere Andro-switch, migliaia di uomini continuano a utilizzare questo anello in Francia. I gruppi di azione li fabbricano in laboratori o li acquistano attraverso canali di distribuzione non regolamentati. Vengono commercializzati anche boxer riscaldati.
L'accesso alla contraccezione maschile sta diventando un problema importante, poiché sempre più uomini vogliono condividere la responsabilità della contraccezione. Anche i parlamentari francesi chiedono di studiare la possibilità di offrire una contraccezione maschile.
Ritengo che i medici debbano essere in grado di informare e sostenere gli uomini che desiderano iniziare o continuare la contraccezione termica.

Alan Charissou è un medico di medicina generale che ha esercitato inizialmente nel campo della salute pubblica prima di specializzarsi in medicina della sessualità e della riproduzione. È responsabile del gruppo di lavoro "Contraccezione maschile" del College of General Practitioners. Inoltre, coordina, su base volontaria, i progetti di ricerca e le attività di comunicazione medica di entrelac.coop, realtà nata nel 2022 per promuovere tutte le forme di contraccezione maschile in Francia.

Note
1. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
2. «TESTIS_2021 – Enquête transversale sur les dispositifs de contraception par remontée testiculaire : sécurité, acceptabilité, efficacité.» Thèse d’exercice soutenue le 11 janvier 2023 par Manon Guidarelli - https://tinyurl.com/2hxkw4uv