Articolo tradotto dall'originale in tedesco
Durante il suo intervento il Dottor Hedrich parla di un caso particolare che si è presentato all'Alder Hey, ospedale pediatrico di Liverpool, nel marzo 2020. Fu ricoverata una ragazza di 14 anni, l'anamnesi familiare rivelava che la madre si era ammalata 4 settimane prima di un'infezione con febbre alta e tosse (successivamente identificata come COVID-19). Al momento della presentazione, la ragazza aveva febbre molto alta, inizialmente un'eruzione cutanea a macchie sottili che successivamente è diventata maculare e un dolore addominale acuto. Con il sospetto di sepsi a partenza addominale, la ragazza venne ricoverata in clinica chirurgica. Nelle prime 48 ore di ricovero, si verificò un rapido peggioramento sul piano respiratorio e la paziente venne trasferita nel reparto di terapia intensiva.
Lì i medici scoprirono che la bambina non solo era molto febbrile, ma aveva anche sviluppato citopenia - linfocitopenia e trombocitopenia - e una reazione di fase acuta. Il caso ricordava molto la sindrome da tempesta di citochine, dice Hedrich, che era stata osservata in passato nell’ambito di altre infezioni virali. Si iniziò un trattamento anti-interleuchina-1, che portò a un rapido miglioramento della paziente, tanto che questa terapia poté essere interrotta dopo 6 giorni. Durante il follow-up, subito dopo le dimissioni, vennero osservate dilatazioni delle arterie coronarie fino a 2 cm. Tuttavia, nel prosieguo del decorso, queste fortunatamente regredirono.
Questo non è un caso isolato, sottolinea il dott. Hedrich: altri studi di casi, ad esempio a Londra, hanno rivelato un decorso simile della malattia, che è diventata nota con il nome di Sindrome di infiammazione multisistemica pediatrica temporalmente correlata a SARS-CoV-2 (PIMS-TS - Paediatric inflammatory multisystem syndrome – temporally associated with SARS-CoV-2).
La definizione di caso PIMS-TS comprende:
Insieme ai colleghi di Manchester e Liverpool, sono stati identificati 29 pazienti PIMS-TS. Il 69% era di sesso maschile, le etnie non caucasiche rappresentavano la maggioranza e l'età mediana era di 6,0 anni (range: 0,7-15,2). La malattia era particolarmente evidente 4-6 settimane dopo la prima ondata COVID-19. Alcuni dei sintomi clinici dei pazienti - come eruzioni cutanee, congiuntivite, gonfiore alle mani e ai piedi e manifestazioni cardiache - ricordavano la sindrome di Kawasaki. Nella PIMS-TS, tuttavia, sono presenti anche altre manifestazioni sistemiche piuttosto atipiche per la sindrome di Kawasaki, come sintomi respiratori o gastrointestinali.
Il trattamento dei pazienti e le varie osservazioni hanno portato a nuove raccomandazioni dei NIH - National Institutes of Health sulla terapia immunomodulante. Secondo l’ultimo aggiornamento di agosto 2022 per il trattamento dei pazienti affetti da PIMS è preferibile utilizzare le immunoglobuline in combinazione con metilprednisolone a basso dosaggio. Inoltre, si raccomanda di eseguire anche l'inibizione dell'aggregazione piastrinica, a causa della sovrapposizione con la sindrome di Kawasaki.
Proseguendo il suo intervento, il Dottor Hedrich ha affrontato la questione della PIMS-TS come possibile forma di sindrome di Kawasaki, una valutazione ancora controversa in ambito scientifico. Ci sono alcuni argomenti a favore di questa ipotesi, come la reazione di fase acuta con un chiaro aumento di PCR, ferritina e D-dimeri, e molti pazienti che presentano anche iponatriemia. Tuttavia, ci sono anche alcuni sintomi che sono molto atipici per una Kawasaki classica, come l'età dei pazienti (circa il 50% >5 anni), la linfocitopenia e la trombocitopenia, nonché una conta dei neutrofili normale in oltre il 70% dei pazienti. Inoltre, nella PIMS-TS si sono potuti osservare altri segni della sindrome da tempesta di citochine, come ipertrigliceridemia o sintomi respiratori.
A causa di questa incertezza di attribuzione, un team guidato da Hedrich ha anche confrontato i dati di pazienti Kawasaki dei 5 anni precedenti la pandemia (n = 37) con i primi pazienti PIMS-TS (n = 24) in uno studio condotto presso l'Alder Hey Children's NHS Foundation Trust Hospital. L'incidenza della PIMS durante il periodo di studio è stata circa cinque volte superiore a quella della Kawasaki nei 5 anni precedenti la pandemia. Ulteriori dati clinici hanno indicato che i pazienti della coorte PIMS erano più anziani di quelli della coorte Kawasaki. I pazienti con PIMS erano anche significativamente più malati, avevano più probabilità di essere ricoverati in unità di terapia intensiva, più probabilità di avere un coinvolgimento cardiaco e più probabilità di avere sintomi respiratori e gastrointestinali. Un'altra differenza clinicamente rilevante è stata che la dilatazione persistente delle arterie coronarie, che determina il rischio cardiaco nel corso della vita nei pazienti Kawasaki, è diminuita rapidamente nei PIMS-TS.
Rispetto ai pazienti Kawasaki:
Tuttavia, molte domande sono ancora aperte, ha riassunto Hedrich, anche perché l'incidenza della PIMS-TS sembra in calo. Alcuni studi recenti indicano che la PIMS-TS viene osservata sempre meno frequentemente e quasi "scompare", soprattutto dopo le ondate COVID-19 Delta e Omicron. La ragione di questo sviluppo - adattamenti del sistema immunitario, vaccini, varianti della corona stessa - non è ancora nota.
In linea di massima, molti studi e rapporti indicano che i bambini sono meno frequentemente e meno gravemente colpiti dalla COVID-19 rispetto agli adulti, e anche le malattie post-COVID sembrano essere meno frequenti - ma i dati su questo aspetto in particolare sono ancora molto scarsi. In molte coorti, tuttavia, si è notato che nei bambini le patologie pregresse - come il diabete di tipo 1, l'obesità, l'ipertensione o le immunodeficienze - sono importanti fattori di rischio per la gravità della COVID-19.
Molti fattori diversi, come la densità del recettore ACE-2 o l'attività di TMPRSS2 (transmembrane serine protease 2), sono stati collegati a una minore probabilità di infezione nei bambini, ma recentemente si è discusso anche se le coinfezioni con altri virus possano portare alla clearance o se i livelli di vitamina D giochino un ruolo. Per quanto riguarda la vitamina D, il team di Hendrich ha intrapreso ulteriori indagini per esaminare la risposta epiteliale al SARS-CoV-2 nei bambini rispetto agli adulti. A questo scopo sono state create colture di cellule respiratorie per 4 settimane, che sono state poi infettate con la variante alfa che, secondo Hendrich, "ci ha rovinato il Natale e il Capodanno 2020 e 21". Le cellule dei bambini hanno mostrato una replicazione del virus significativamente inferiore rispetto agli adulti, quindi la formazione di nuove particelle virali ha funzionato peggio nelle cellule dei bambini. Aggiungendo la vitamina D, tuttavia, è stato possibile avvicinare la replicazione del virus nelle cellule adulte ai valori delle cellule dei bambini.
Rispetto agli adulti, ha sintetizzato Hedrich, i bambini hanno:
Inoltre, la vitamina D riduce l'espressione di TTLL 12 nelle cellule epiteliali adulte, il che potrebbe anche migliorare la clearance virale in questo gruppo di età. Inoltre, il sistema di coltura cellulare utilizzato anche dal gruppo di ricerca di Hedrich (coltura ALI) potrebbe essere utilizzato per studi comparativi su varianti del virus, gruppi di età o popolazioni a rischio.
Fonte: Deutscher Rheumatologiekongress 2022, Estrel Hotel Berlin. Christian M. Hendrich: COVID-19: Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter; Teil der Veranstaltung “COVID-19, was wir in der Patientenversorgung bei Kindern und Erwachsenen gelernt haben?”; 31.08.2022, 16:30-17:45 Uhr