L'intubazione orotracheale in sequenza rapida (Rapid Sequence Intubation, RSI) è una procedura comune nei dipartimenti di emergenza. In questa procedura viene utilizzato un curaro, come la succinilcolina o il rocuronio. La sedazione è fornita da un anestetico a breve durata d'azione, come la ketamina, l'etomidato [non disponibile in Italia, ndr], anche il propofol.
La sedazione e l'analgesia devono essere garantite per tutto il tempo in cui il paziente è sottoposto a curarizzazione, altrimenti esiste un rischio significativo di superficializzazione se si utilizza un curaro a media o lunga durata d'azione.
La paralisi in piena coscienza (awareness, superficializzazione) non è ben tollerata dal paziente. Pur essendo cosciente dell'ambiente circostante, il paziente non è in grado di muoversi e nemmeno di comunicare la propria condizione. Ciò può comportare non solo un'esperienza dolorosa, ma anche un notevole trauma psicologico a lungo termine.
Nell'ambiente talvolta affollato e caotico dei dipartimenti di emergenza, è ipotizzabile uno scenario in cui la sedazione sia ritardata o inadeguata. Questo scenario è ancora più plausibile se viene utilizzato un agente bloccante neuromuscolare a lunga durata d'azione, come il rocuronio.
Due studi recenti hanno fatto luce su questo rischio potenzialmente sottostimato.
Lo studio ED-AWARENESS è uno studio di coorte osservazionale, prospettico e monocentrico su 383 pazienti sottoposti a ventilazione meccanica nei reparti di emergenza. È stato pubblicato nel 2021 negli Annals of Emergency Medicine.1
Dopo l'estubazione, gli autori hanno valutato la condizione di awareness dei pazienti (awareness with paralysis) utilizzando il questionario di Brice modificato. Dieci dei pazienti presentavano awareness, una prevalenza del 2,6%. L'odds ratio per awareness con rocuronio era di 5,1 rispetto alla succinilcolina (cioè un rischio 5 volte maggiore!).
Più recentemente (2022), lo stesso team ha pubblicato uno studio di coorte prospettico multicentrico su Critical Care Medicine per aumentare le conoscenze su questo argomento.2
Allo studio hanno partecipato poco meno di 400 pazienti. Del 3,4% che ha sperimentato un episodio di awareness, tutti tranne uno avevano ricevuto rocuronio come curaro paralizzante neuromuscolare durante la RSI.
Inoltre, questi pazienti "rocuronio" avevano anche un punteggio medio di Brice significativamente più alto (questo punteggio valuta la percezione della coscienza). Ciò suggerisce un rischio maggiore di disturbo da stress post-traumatico dopo la procedura.
Vi consiglio di guardare un estratto della serie ER - Medici in prima linea. Nell'episodio 22 della dodicesima stagione "Speranza II", il dottor Luca Kovac viene aggredito da un detenuto dell'ospedale che gli inietta del curaro. È testimone impotente di una scena drammatica.
Il primo studio monocentrico suggerisce che un numero significativo di pazienti può presentare una condizione di paralisi in piena coscienza in emergenza. Questo rischio sembra essere aumentato dall'uso del rocuronio.
L'attenzione associata alla procedura RSI deve quindi applicarsi anche al mantenimento dell'analgesia-sedazione per prevenire l'insorgenza di awareness.
Il secondo studio multicentrico ha consolidato i risultati del primo. Gli autori hanno concluso come segue: "L’awareness era presente in una percentuale preoccupante di pazienti ventilati meccanicamente nei dipartimenti di emergenza, era associata all'induzione con rocuronio e portava a un aumento dei livelli di allerta percepita, ponendo i pazienti a un rischio più elevato di disturbo da stress post-traumatico. C'è un urgente bisogno di studi per quantificare ulteriormente il verificarsi della awareness in questa popolazione vulnerabile e per eliminarla".
In questo ultimo studio, il tasso osservato del 3,4% di awareness nei dipartimenti di emergenza è molto più alto dell'incidenza riportata nei pazienti delle sale operatorie (0,1%). Ciò suggerisce che c'è spazio per migliorare le pratiche di mantenimento dell'analgesia-sedazione dopo la SRI nei pazienti in emergenza.
Il rocuronio è un curaro farmacologicamente interessante per l'induzione durante una procedura di intubazione a sequenza rapida. Ma bisogna fare attenzione alla sua durata d'azione, che è più lunga di quella della succinilcolina. Il medico d'urgenza deve adottare misure per mantenere l'analgesia-sedazione dopo una RSI, al fine di prevenire l'insorgenza di paralisi in piena coscienza.
L'adagio "Roc Rocks & Succ Sucks!", utilizzato dai medici d'urgenza negli Stati Uniti, dovrebbe probabilmente essere rivisto ...
Riferimenti:
1- Pappal RD, Roberts BW, Mohr NM, Ablordeppey E, Wessman BT, Drewry AM, Winkler W, Yan Y, Kollef MH, Avidan MS, Fuller BM. The ED-AWARENESS Study: A Prospective, Observational Cohort Study of Awareness With Paralysis in Mechanically Ventilated Patients Admitted From the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2021 May;77(5):532-544. doi: 10.1016/j.annemergmed.2020.10.012. Epub 2021 Jan 21. PMID: 33485698; PMCID: PMC8166299.
2- Fuller BM, Pappal RD, Mohr NM, Roberts BW, Faine B, Yeary J, Sewatsky T, Johnson NJ, Driver BE, Ablordeppey E, Drewry AM, Wessman BT, Yan Y, Kollef MH, Carpenter CR, Avidan MS. Awareness With Paralysis Among Critically Ill Emergency Department Patients: A Prospective Cohort Study. Crit Care Med. 2022 Oct 1;50(10):1449-1460. doi: 10.1097/CCM.0000000000005626. Epub 2022 Jul 21. PMID: 35866657.