L'esecuzione della colonscopia richiede abilità manuali e visuo-spaziali, identificazione dell'eventuale patologia riscontrata, comunicazione con il paziente e un'ampia gamma di conoscenze terapeutiche avanzate. Inoltre, ogni colonscopia differisce per fattori legati al paziente, alla strategia di sedazione, per la configurazione anatomica e per l’abilità dell'endoscopista. Gli endoscopisti devono quindi possedere un'ampia gamma di competenze, lavorando efficacemente in una squadra per gestire il paziente in modo sicuro. Non è quindi sorprendente che possano verificarsi degli errori.
Questo articolo si concentra su sei errori comuni nella colonscopia che possono essere evitati per migliorare la sicurezza della procedura ed eseguire un esame di alta qualità. Questo, a sua volta, può ridurre i tassi di cancro colorettale post-colonscopia (PCCRC), migliorare l'esperienza del paziente e l'adesione ai programmi di sorveglianza basati sulla colonscopia.
La colonscopia è un aspetto essenziale dell'indagine sulla malattia colorettale. L'uso giudizioso e selettivo della colonscopia per il paziente giusto al momento giusto nel percorso di indagine è fondamentale. Molteplici specialità in contesti di assistenza primaria e secondaria possono indirizzare i pazienti alla colonscopia. Considerare l'indicazione e le informazioni di riferimento fornite è fondamentale per determinare se la colonscopia aiuterà davvero a rispondere al quesito clinico. In caso contrario, potranno essere prese in considerazione indagini alternative adeguate.
Un solido processo di pre-valutazione con personale infermieristico esperto e competente è prezioso per determinare l'idoneità del paziente alla colonscopia, dove fattori come comorbilità, tolleranza all'esercizio fisico, problemi di sedazione e capacità di rispettare la preparazione intestinale possono essere discussi in dettaglio.
A parte la natura invasiva della procedura e la protezione dei pazienti dall'esperienza di una colonscopia non necessaria, qualsiasi complicazione, per quanto "minore", derivante da una procedura non del tutto indicata è più difficile da difendere.
Inoltre, la selettività è fondamentale nell'era post COVID-19, quando bisogna gestire il vasto arretrato di endoscopie con risorse endoscopiche limitate.
La pianificazione e la preparazione sono abilità endoscopiche non tecniche fondamentali. È sempre più evidente l'importanza dei briefing di gruppo e delle check-list pre-procedurali in chirurgia ed endoscopia.
Il briefing del team è un'opportunità cruciale per individuare con l'équipe endoscopica i dettagli pertinenti dei casi in lista e affrontare in modo proattivo qualsiasi problema che possa influire sul buon funzionamento della lista e sulla sicurezza e qualità della colonscopia. Il processo di briefing consente all'endoscopista di essere ricettivo a informazioni nuove, critiche o in evoluzione, di stabilire un "piano B" e di appiattire la gerarchia del team migliorando la comunicazione.
La check-list pre-procedurale, in particolare con il paziente presente, offre un'ultima opportunità per riconfermare il consenso del paziente e gestire le sue aspettative prima dell'inizio dell'intervento.
Per chiudere il cerchio, un debriefing del team alla fine di una lista, o anche di un caso complesso, consentirà di correggere eventuali problemi prima di continuare con i casi successivi.
La fase di risalita della colonscopia è essenziale per stabilire l’andamento della procedura sia dal punto di vista del paziente (soprattutto se non sedato) sia per qualsiasi terapia successiva. È qui che l'ansia del paziente e l'opportunità di costruire fiducia e collaborazione possono essere al massimo.
L'intubazione consente all'endoscopista di determinare il fenotipo del colon (atonico e tortuoso o angolato e stretto), l'adeguatezza della preparazione intestinale, la tolleranza del paziente e di apportare gli adattamenti necessari. L'endoscopista può abbandonare proattivamente la procedura e riorganizzarla con una preparazione intestinale aggiuntiva, una strategia di sedazione alternativa o un esame alternativo come la CTC o la Double Balloon Endoscopy (DBE) per salvaguardare la sicurezza del paziente. La retroversione rettale può essere eseguita all'inizio o alla fine della procedura. Il principale vantaggio di completare la retroversione rettale al momento dell'inserimento è l'identificazione immediata di patologie significative.
L'ottimizzazione della tecnica endoscopica di risalita del colon è un'abilità cruciale da allenare. Una risalita efficiente consente all'endoscopista di dedicare proporzionalmente più tempo alla valutazione della mucosa del colon durante la fase di retrazione e di indirizzare l'eventuale terapia.
Raggiungere l'intestino cieco è un obiettivo evidente e un indicatore di prestazione chiave (KPI) per la colonscopia. La misurazione delle percentuali di intubazione ciecale ha fatto crescere la qualità ed è associata a una riduzione dei tassi di colonscopia incompleta.
Tuttavia, il fulcro della procedura inizia a questo punto. Vale la pena notare che questo può coincidere con l'affaticamento dell'endoscopista.
I tassi di rilevamento di adenomi sono un altro KPI critico che dipende dalla tecnica di retrazione. È essenziale utilizzare la vasta gamma di ausili per ottimizzare la retrazione.
Vi sono inoltre prove sempre più evidenti che l'Intelligenza Artificiale possa aiutare nel rilevamento e nel riconoscimento delle lesioni, e potrebbe diventare un complemento essenziale nei prossimi anni. Esiste una letteratura crescente sull'accuratezza dell'IA sia per l'individuazione che per la caratterizzazione delle lesioni, che potrebbe contrastare problemi quali l'affaticamento dell'endoscopista.
La retrazione del colonscopio richiede tempo e concentrazione, da cui la raccomandazione di un tempo di retrazione minimo di 6 minuti.
I difetti di comunicazione sono una componente chiave delle denunce medico-legali, che evidenziano l'importanza di un solido processo di consenso. La comunicazione con il paziente e l'équipe endoscopica, anche in una procedura "di routine", è un'abilità endoscopica non tecnica cruciale che può essere addestrata e valutata. L'attenzione degli endoscopisti in formazione è spesso rivolta all'abilità tecnica, ma le abilità non tecniche sono spesso ciò che gli endoscopisti esperti con esperienza mettono in pratica. Queste includono la comunicazione efficace, il lavoro di squadra, la consapevolezza della situazione, la capacità di giudizio e il processo decisionale.
È assodato che la gestione di un incidente o di una complicazione di sicurezza comporta un elevato stress, che può influire negativamente sulla gestione del paziente.
La stesura del referto è un aspetto essenziale della procedura. Molteplici potenziali distrazioni si possono verificare nel periodo compreso tra il trasferimento del paziente dalla sala di procedura e l'arrivo del paziente successivo. A ciò si aggiunge spesso il fatto che l'endoscopista si occupa di molti compiti contemporaneamente e l'affaticamento dopo un caso impegnativo. È chiaro come gli errori possano insinuarsi. L'inserimento di dati di alta qualità nel referto endoscopico ci permette di misurare accuratamente gli esiti dei pazienti, supportando le misure di sicurezza e di qualità.
Il referto endoscopico è un documento medico fondamentale e un indicatore surrogato della qualità della procedura. Esistono linee guida consolidate su ciò che costituisce un referto endoscopico efficace. Il referto dell'endoscopia deve riflettere accuratamente il caso, compresa la tolleranza del paziente, strategia di sedazione, tipo di colonscopio e strumenti ausiliari utilizzati, nonché eventuali difficoltà tecniche incontrate e come sono state superate, tutti elementi che possono essere utili per qualsiasi colonscopia successiva.
L'endoscopista deve assicurarsi che il referto dell'endoscopia risponda al quesito clinico di quel paziente e non sia solo un referto tecnico. A tal fine, deve essere inclusa una diagnosi clinica, i risultati istologici, la gestione degli agenti anticoagulanti, un'indicazione delle fasi successive e la chiarezza su eventuali procedure di sorveglianza successive, ove possibile.
Soprattutto, il referto deve essere letto come un documento a sé stante in cui le indicazioni cliniche, le comorbidità rilevanti, le diagnosi endoscopiche e la gestione successiva siano trasparenti, in modo che se il paziente si presenta in un'altra unità con una complicanza post-procedura, tutte le informazioni siano prontamente disponibili dal referto endoscopico.
Fonte: Matharoo M, Ravindran S and Thomas-Gibson S. Mistakes in colonoscopy and how to avoid them. UEG Education 2023; 23: 4-7