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ESD: una svolta nelle lesioni colorettali?

La dissezione sottomucosa endoscopica (ESD), una tecnica originaria del Giappone per il trattamento delle lesioni colorettali, sta diventando sempre più popolare in Europa. Il Prof. Messmann (Augsburg, Germania) ne ha parlato alla UEG Week 2022.

La storia dell'ESD in Europa

Negli ultimi anni si sono verificati alcuni profondi sviluppi nel trattamento delle lesioni colorettali. Ad esempio, la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD, Endoscopic Submucosal Dissection) ha acquisito importanza in gastroenterologia. La prima ESD in Germania è stata eseguita 19 anni fa ad Augsburg e, nonostante le critiche iniziali, è diventata indispensabile nel trattamento delle lesioni del colon-retto1. La tecnica, nata in Giappone e lì molto più diffusa, sta riscuotendo negli ultimi anni un maggiore interesse nella comunità medica. Tuttavia, esiste ancora un grande divario nella quantità e nella qualità delle ESD tra Giappone ed Europa.
Nel 2017, uno studio pubblicato ha confrontato i dati asiatici e non asiatici, dimostrando che esiste una chiara differenza tra le regioni. Ad esempio, il sanguinamento ritardato, la perforazione o la recidiva delle lesioni erano significativamente più alti al di fuori dell'Asia. Inoltre, il tasso complessivo di interventi chirurgici era più alto nei Paesi non asiatici, dove l'ESD è percepita come un'opzione di trattamento molto meno frequente2.
Tuttavia, se confrontiamo i dati della regione asiatica con quelli del centro di Augsburg, dove è stata eseguita la prima ESD in Germania, risulta evidente che i dati sono enormemente simili e che Augsburg ottiene risultati significativamente migliori rispetto alla media delle regioni non asiatiche. Questo dimostra che è possibile migliorare molto la propria qualità medica attraverso l'addestramento continuo al metodo, riducendo così al minimo il divario regionale in termini di successo terapeutico.

Perché la diagnosi differenziale è essenziale

"La diagnosi prima di tutto" è il motto del Prof. Messmann, Presidente della Società Europea di Endoscopia, presentato durante la sua conferenza alla UEG Week 2022 di quest'anno1. Per ridurre al minimo il numero di interventi chirurgici evitabili e, soprattutto, per selezionare il metodo terapeutico giusto, è essenziale una diagnosi differenziale delle lesioni colorettali. A questo scopo sono disponibili diversi sistemi di classificazione, come ad esempio la classificazione NICE (Narrow-Band Imaging International Colorectal Endoscopic Classification), utilizzata per classificare i polipi del colon in tre categorie in base alla profondità di penetrazione sottomucosa. Sebbene questa classificazione sia semplice, rende difficile identificare i pazienti con lesioni ideali per la terapia ESD. Se invece si segue la classificazione del Japan NBI (Narrow-Band Imaging) Expert Team, ovvero la classificazione JNET, che distingue anche tra lesioni di tipo 2A e 2B, è possibile filtrare i pazienti che rispondono alla ESD. Pertanto, il Prof. Dr. med. Messmann consiglia di utilizzare questo schema di classificazione per la diagnosi differenziale.
Oltre alla classificazione delle neoplasie colorettali, esistono diverse linee guida su come procedere con le lesioni. La Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE), ad esempio, fornisce linee guida su quali tipi di lesioni richiedono un determinato trattamento. Anche in questo caso, il primo passo è una diagnosi accurata mediante endoscopia ad alta risoluzione. Ciò consente di determinare le dimensioni, la morfologia e la localizzazione della lesione e, nella fase successiva, la sua natura. In questa fase entrano in gioco eventuali schemi di classificazione (NICE, JNET). Sulla base di questi criteri, è quindi possibile identificare se una ESD è adatta alla lesione in questione. Questo approccio può anche far risparmiare risorse ed evitare interventi chirurgici non necessari.

In sintesi, l'ESGE consiglia che:

"...l'ESD dovrebbe essere presa in considerazione per la resezione in blocco di lesioni del colon-retto (ma in particolare del retto) con il sospetto di una limitata invasione sottomucosa...o per lesioni che altrimenti non possono essere completamente rimosse con tecniche snare-based"3.

La realtà clinica dell'ESD in Germania

L'analisi della pratica clinica quotidiana in Germania per quanto riguarda l'ESD è sorprendente. I centri che eseguono ESD in Germania stanno aumentando in modo significativo. Anche se il centro di Augsburg ha la maggiore esperienza ed esegue il maggior numero di trattamenti, con oltre 200 ESD all'anno, la popolarità della terapia continua a crescere, anche in altri Paesi europei. Quanto più frequentemente viene eseguita una ESD e quanto più gli operatori sono in grado di addestrarsi alla procedura, tanto più alta è la percentuale di resezioni curative nell'area colorettale. Tuttavia, non bisogna dimenticare che ci vuole del tempo prima che i risultati dei trattamenti ESD siano soddisfacenti.
Il centro di Augsburg, ad esempio, è stato in grado di registrare solo un tasso di resezione curativa del 13,6% all'inizio della terapia con ESD per i carcinomi colorettali precoci, poiché all'epoca la diagnosi non era sufficientemente precisa e quindi i pazienti colpiti venivano trattati con ESD, anche se questa opzione non poteva essere curativa per quelli selezionati. Nel secondo periodo di studio, tuttavia, dopo una diagnosi più precisa e l'esclusione dei pazienti per i quali l'ESD non era un'opzione di trattamento curativo, il tasso di resezione curativa è aumentato al 47,6%. Questo sviluppo mostra chiaramente l'importanza di una diagnosi precisa. I dati a lungo termine suggeriscono inoltre che l'ESD è un metodo sicuro di trattamento delle lesioni colorettali se può essere classificato in anticipo come opzione di trattamento curativo4.

Conclusioni

Nel complesso, è chiaro che l'Europa ha imparato molto dalla regione asiatica in materia di ESD. Oggi esistono numerose linee guida e sistemi di classificazione che consentono agli operatori di apprendere la tecnica e di continuare a sviluppare le proprie competenze. In termini di procedure scritte e programmi di studio, il divario tra le regioni asiatiche e non asiatiche è già stato colmato. Anche per quanto riguarda i dati clinici e gli esiti positivi dell'ESD, il divario si sta riducendo. Inoltre, sono in corso studi prospettici nella regione europea, poiché sono necessari ulteriori dati sull'ESD in Europa. Alla domanda su quali siano i consigli per i professionisti per imparare l'ESD, il Prof. Messmann suggerisce di visitare uno dei vari centri in Europa e di praticare l'ESD su modelli, compresi quelli animali.
Visitare centri ad alto volume può anche aiutare ad acquisire esperienza personale e ad allenarsi insieme al proprio team, poiché l'ESD è un lavoro di gruppo. Per quanto la metodica sia promettente, va sottolineato che l'ESD è adatta solo ai pazienti che si trovano ancora nella fase T1, mentre la maggior parte delle persone colpite si trova già in stadi più avanzati al momento della prima diagnosi. Inoltre, l'aumento del tasso di resezione curativa a poco meno del 50% è una tendenza positiva, ma non si avvicina al tasso di guarigione di quasi il 100% delle resezioni chirurgiche per gli stadi T1.
In generale, è essenziale che la gastroenterologia sia aperta a nuovi sviluppi e opzioni terapeutiche, come l'uso dell'intelligenza artificiale (AI) nella pratica medica quotidiana. Infine, il Dr. Messmann sottolinea che la diagnosi precisa è il punto di partenza e di arrivo nel trattamento delle lesioni colorettali1.


Riferimenti:
1. Prof. Dr. med. Messmann, H. (2022). Colorectal ESD in Europe: Are we closing the gap?. UEG Week 2022, Vienna, 11.10.2022.
2. Fuccio L, Hassan C, Ponchon T, Mandolesi D, Farioli A, Cucchetti A, Frazzoni L, Bhandari P, Bellisario C, Bazzoli F, Repici A. Clinical outcomes after endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2017 Jul;86(1):74-86.e17. doi: 10.1016/j.gie.2017.02.024. Epub 2017 Feb 28. PMID: 28254526.
3. ESGE. (2022). DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/a-1811-7025 Endoscopy 2022; 54.
4. Ohata K, Kobayashi N, Sakai E, Takeuchi Y, Chino A, Takamaru H, Kodashima S, Hotta K, Harada K, Ikematsu H, Uraoka T, Murakami T, Tsuji S, Abe T, Katagiri A, Hori S, Michida T, Suzuki T, Fukuzawa M, Kiriyama S, Fukase K, Murakami Y, Ishikawa H, Saito Y. Long-Term Outcomes After Endoscopic Submucosal Dissection for Large Colorectal Epithelial Neoplasms: A Prospective, Multicenter, Cohort Trial from Japan. Gastroenterology. 2022 Jul 8:S0016-5085(22)00751-X. doi: 10.1053/j.gastro.2022.07.002. Epub ahead of print. PMID: 35810779.