Non sono ancora stati chiariti tutti gli aspetti della COVID-19, ma sembra ormai assodato che, se nella maggior parte dei pazienti colpiti la malattia determina lievi sintomi simil-influenzali, negli altri causa gravi complicanze spesso letali come polmonite progressiva, ARDS e insufficienza multiorgano, sostenute da uno stato iper-infiammatorio e da tempesta citochinica.
Negli ultimi mesi sono stati pubblicati numerosi studi sulle riviste di gastroenterologia per analizzare le malattie infiammatorie intestinali (IBD, Inflammatory bowel disease) alla luce di questa nuova malattia. Nel contesto della IBD, sono state analizzate diverse questioni chiave. Ad esempio, il grado di suscettibilità dei pazienti con IBD alla COVID-19 e alla sindrome da tempesta citochinica associata a lesioni polmonari con esiti fatali. Ancora, la gestione dell'immunosoppressione e dell'immunomodulazione nei pazienti con IBD durante la pandemia, la possibilità che l'immunosoppressione influisca sul progresso della COVID-19.
Diversi temi inerenti alla IBD nel contesto COVID-19 sono stati affrontati nella review COVID-19 and Immunomodulation in IBD di Markus F Neurath. L’analisi concludeva che, escluse particolari situazioni di rischio (pazienti con IBD in gravidanza, pazienti anziani con IBD con comorbilità e pazienti che soffrono di malnutrizione) non vi fossero evidenze di un aumento del rischio o di esiti aggravati nei pazienti con IBD nel contesto di COVID-19. Inoltre, che le evidenze disponibili non suggerissero che i pazienti con IBD dovessero interrompere i farmaci specifici per IBD.
Sempre su questo tema, la rivista Gut ha pubblicato uno studio coordinato da IG-IBD (Italian Group for Inflammatory Bowel Disease). Questa analisi ha valutato l'impatto dell'infezione da SARS-CoV-2 nei pazienti con IBD (affetti principalmente da morbo di Crohn e colite ulcerosa). Tra l'11 e il 29 marzo 2020, 24 unità italiane di riferimento per la IBD hanno raccolto e unito i loro dati in uno studio di coorte osservazionale prospettico che ha arruolato pazienti con un’accertata diagnosi di IBD e confermata infezione da SARS-CoV-2. In totale sono stati analizzati i dati relativi a 79 pazienti con IBD e COVID-19. La ricerca ha mostrato che la malattia infiammatoria cronica intestinale attiva, l’età più avanzata e le comorbidità sono associate a esiti negativi della COVID-19, mentre i trattamenti per tenere sotto controllo la malattia gastrointestinale, compresi i farmaci biologici, non hanno alcuna influenza peggiorativa sul decorso dell’infezione da nuovo coronavirus. Gli autori hanno sottolineato l’importanza di un’attenta prevenzione delle riacutizzazioni e quindi la non interruzione del trattamento per diminuire le possibilità di esiti fatali da COVID-19.
Sono primi autori di questa ricerca la Dr.ssa Cristina Bezzio e il Dr. Simone Saibeni, che lavorano presso la UOC di gastroenterologia della ASST Rhodense, in provincia di Milano, coordinata dal Dr. Gianpiero Manes. «Questo studio su 79 pazienti con IBD e COVID-19 è molto citato, i dati sono omogenei ed i risultati affidabili» afferma il Dr. Manes. «Il nostro team sta lavorando per comprendere meglio quali possano essere le interazioni fra COVID-19 e IBD. Si tratta di pazienti con malattia autoimmune, potenzialmente più esposti a malattie infettive, che inoltre assumono farmaci immunosoppressori».
Il team guidato dal Dr. Manes, insieme con il Reparto COVID Pneumologia diretto dal Dr. Bini, ha di recente descritto il primo caso al mondo di paziente trattato con infliximab per una colite ulcerosa associata a COVID-19. Il miglioramento del quadro polmonare determinato dal farmaco potrebbe supportare l'ipotesi che questo farmaco sia utile, come già ipotizzato, nella terapia della COVID-19.
«Questo paziente è arrivato con una diagnosi di colite ulcerosa che non rispondeva ad alcun farmaco» ci racconta il Dr. Manes. «Il rischio era che il paziente dovesse essere operato per una rimozione del colon. Quando si ha una malattia estesa a tutto il colon che non risponde ai farmaci, la colectomia è un’opzione terapeutica che si considera. Certamente, in un paziente di 36 anni, la decisione non è facile perché questo intervento incide notevolmente sulla qualità della vita, determinando una situazione altamente invalidante. Durante il ricovero lo abbiamo sottoposto ad una terapia cortisonica e, quando sembrava di notare un leggero miglioramento, la situazione è peggiorata per l’insorgenza di una polmonite. La TC ha evidenziato un quadro radiologico tipico di COVID-19 e il test del tampone ha confermato l’infezione da SARS-CoV-2. Non sappiamo se l’infezione sia avvenuta prima del ricovero o durante. Il test del tampone eseguito al momento del ricovero, circa una settimana prima, era negativo.
Dal reparto di gastroenterologia dell’ospedale di Rho, che era il nostro presidio “pulito”, il paziente è stato quindi trasferito al reparto di pneumologia dell’ospedale di Garbagnate, il nostro presidio “COVID-19”. Qui c’era la possibilità di garantirgli un'assistenza respiratoria adeguata. Il paziente, con una colite ulcerosa che non rispondeva ai cortisonici, presentava i presupposti teorici per la somministrazione di infliximab».
Infliximab è un anticorpo monoclonale chimerico (murino/umano) di tipo IgG, costituito geneticamente, diretto contro il TNFα. Il farmaco è usato per ridurre gli stati infiammatori, ad esempio nell’artrite reumatoide e nella IBD.
«Si è molto parlato della tempesta citochinica provocata dalla COVID-19 e di una possibile terapia con inibitori dell’IL-6. Gli inibitori di IL-6 non sono mai stati usati nella colite ulcerosa, per questo si è scelto di somministrare l’infliximab. Il farmaco è stato usato a dosi standard e il paziente si è ripreso in breve tempo. Sono migliorate notevolmente sia la sintomatologia respiratoria sia la sintomatologia gastrointestinale. Il paziente è stato dimesso e sta bene». Il Dr. Manes ritiene che questo caso clinico presenti diversi aspetti interessanti da approfondire in studi con adeguata casistica. «Ma per fortuna, oggi, mancano i pazienti» conclude.
Il miglioramento dei sintomi polmonari suggerisce che gli agenti anti-TNFα possano essere una terapia efficace per la COVID-19. Inoltre, l'esito positivo è un messaggio rassicurante per i medici che considerano l'inizio o la continuazione della terapia anti-TNFα nei pazienti IBD con malattia attiva e COVID-19. Qui è scaricabile la descrizione del caso clinico: Infliximab for severe ulcerative colitis and subsequent SARS-CoV-2 pneumonia: a stone for two birds.
Fonti: Neurath MF. COVID-19 and immunomodulation in IBD. Gut. 2020;69(7):1335‐1342. doi:10.1136/gutjnl-2020-321269
Bezzio C, Saibeni S, Variola A, et al. Outcomes of COVID-19 in 79 patients with IBD in Italy: an IG-IBD study. Gut. 2020;69(7):1213‐1217. doi:10.1136/gutjnl-2020-321411