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Linee guida ASCO sul cancro al seno metastatico

Le nuove linee guida ASCO (American Society of Clinical Oncology) sul tumore della mammella metastatico sono uno strumento completo che affronta le sfide poste dalla variabilità delle risorse disponibili per i medici a livello globale.

Impatto sui pazienti a livello globale

Gli autori delle recenti linee guida sul trattamento sistemico dei pazienti con cancro al seno metastatico sottolineano che l'obiettivo finale è migliorare gli esiti per i pazienti affetti da cancro al seno in tutto il mondo. Le linee guida servono come sistema di supporto per i medici, permettendo loro di ottimizzare la cura, di fare lobby per l'allocazione delle risorse e di guidare i decisori politici. La loro speranza è che queste linee guida contribuiscano a migliori esiti e qualità di vita per i pazienti a livello globale, in particolare nei contesti con risorse limitate.

Approccio a 4 livelli

L'attenzione è rivolta alla cura e al trattamento del cancro al seno metastatico, considerando la disponibilità variabile di risorse a livello globale. Considerando il cancro al seno come la forma di tumore più comune a livello mondiale, questa guida mira a considerare diversi scenari, quelli con risorse sanitarie abbondanti e quelli con risorse limitate. In più, le linee guida prendono in considerazione anche altri fattori, ad esempio l'età media delle pazienti colpite nelle regioni meno fortunate, che è notevolmente più bassa - presentando sfide aggiuntive.
L'approccio a quattro livelli delle risorse utilizzato nello sviluppo delle linee guida spazia dal livello di base a quello massimale, considerando tra i due estremi un contesto limitato ed uno avanzato (in ordine crescente di risorse abbiamo, quindi: contesto di base, contesto limitato, contesto avanzato, contesto massimale). Questo quadro riconosce le variazioni non solo tra i Paesi, ma anche all'interno di essi. Qui di seguito vi riportiamo la tabella presente nelle linee guida.

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photocredit: ASCO

Le linee guida, tenendo conto quindi delle risorse disponibili, sostengono i medici nelle decisioni legate all'allocazione delle risorse e nelle decisioni di trattamento. Ad esempio, senza  strumenti di valutazione dei recettori nei contesti di base, le linee guida consigliano ai medici di presumere la positività del recettore ormonale e di iniziare il trattamento con il tamoxifene. Questo approccio mira a fornire una soluzione pratica in ambienti con risorse limitate.

Note generali

  1. Le necessità di cure palliative devono essere affrontate per tutte le pazienti al momento della presentazione di MBC (Metastatic Breast Cancer), comprese le situazioni in cui non sono accessibili interventi antineoplastici.
  2. Le pazienti in premenopausa possono assumere inibitori dell'aromatasi solo se contestualmente ad ablazione ovarica o soppressione ovarica.
  3. I medici devono raccomandare la terapia in base alle caratteristiche patologiche e ai biomarcatori, quando sono disponibili risultati di qualità (secondo quanto definito dalle linee guida).
  4. I casi devono essere discussi utilizzando un approccio multidisciplinare con il team di base che comprende chirurgo, patologo, oncologo e radioterapista.

Prima linea

Tumore del seno HR+

  • La valutazione dello stato menopausale è fondamentale. Alle pazienti in premenopausa va raccomandata la soppressione o l'ablazione ovarica. Alle pazienti i cui tumori esprimono qualsiasi livello di recettori ormonali deve essere proposta la terapia ormonale. In contesti di base, se non è disponibile l'esame immunoistochimico, i medici possono presumere la positività dei recettori ormonali e somministrare il tamoxifene nella maggior parte dei casi.
  • Per le pazienti con MBC HR+ HER2-, quando mancano inibitori dell’aromatasi non steroidei e inibitori CDK4/6, si deve utilizzare la sola terapia ormonale. Per la malattia grave, i medici possono utilizzare la chemioterapia con agente singolo; la chirurgia può essere utilizzata nei casi che necessitano di "mastectomie di salvataggio" e per il controllo locale.
  • Per le pazienti con MBC HR+ HER2- in premenopausa, va proposta la soppressione ovarica o l'ablazione più terapia ormonale.
  • Alle pazienti con MBC HR+ HER2- alle quali viene proposta la chemioterapia, va preferita la chemioterapia ad agente singolo piuttosto che una chemioterapia con agenti in combinazione, anche se i regimi in combinazione possono essere proposti per la malattia altamente sintomatica o pericolosa per la vita.
  • Alle pazienti con MBC HR+ con progressione della malattia in trattamento con un agente endocrino e che sono in post-menopausa possono essere proposte:
    • terapia endocrina con o senza terapia mirata o
    • chemioterapia a singolo agente.
  • Le pazienti con MBC HR+ in premenopausa senza precedente terapia ormonale possono essere trattate con:
    • tamoxifene, ablazione ovarica o soppressione ovarica da sola, o terapia ormonale successiva, o inibitori dell’aromatasi non steroidei con ablazione ovarica o soppressione ovarica e inibitori di CDK4/6 in contesti avanzati;
    • tamoxifene, o ablazione ovarica o soppressione ovarica con terapia ormonale in contesti limitati;
    • tamoxifene in contesti di base.
  • Alle pazienti con MBC HR+ con progressione della malattia con un agente endocrino e in premenopausa può essere proposto un trattamento con:
    • ablazione ovarica o soppressione ovarica con terapia ormonale o terapia ormonale successiva in contesti avanzati;
    • terapia ormonale alternativa o chirurgia in contesti limitati;
    • tamoxifene e ooforectomia bilaterale in contesti di base.

Tumore del seno HER2+

  • La terapia mirata a HER2 è raccomandata per le pazienti con carcinoma mammario avanzato HER2+, ad eccezione di quelle con insufficienza cardiaca congestizia clinica o frazione di eiezione ventricolare sinistra significativamente compromessa, che devono essere valutate caso per caso.
  • Si raccomandano trastuzumab, pertuzumab e taxani per il trattamento di prima linea. Se il pertuzumab non è disponibile, i medici possono somministrare la chemioterapia e il trastuzumab in contesti avanzati. In contesti limitati, può essere proposta la sola chemioterapia.
  • Per le pazienti con MBC HER2+ e HR+, possono essere proposte varie terapie mirate a HER2 e la chemioterapia o la terapia endocrina, oppure la sola chemioterapia o la sola terapia endocrina, a seconda della disponibilità di terapie anti-HER2.

Tumore del seno triplo negativo

  • Alle pazienti con MBC triplo negativo e notoriamente PD-L1+ può essere proposta l'aggiunta di un inibitore dei checkpoint immunitari alla chemioterapia come terapia di prima linea in contesti avanzati. In contesti limitati, alla maggior parte delle pazienti con MBC triplo negativo può essere offerta la sola chemioterapia.
  • Alle pazienti con MBC triplo negativo e PD-L1- deve essere somministrata, come trattamento di prima linea, una chemioterapia a singolo agente piuttosto che una chemioterapia in combinazione.
  • In contesti avanzati, alle portatrici di mutazioni BRCA1 o BRCA2 con carcinoma mammario metastatico HR- HER2- può essere proposta la terapia con PARPi.
  • Le pazienti con MBC HR+ e mutazioni BRCA note, se la terapia con PARPi non è disponibile, possono essere trattate con terapia ormonale con o senza ablazione ovarica.

Seconda linea

Tumore del seno HR+

Nei contesti avanzati, le raccomandazioni dipendono dalla terapia precedente. Per esempio, in caso di precedente terapia endocrina, i medici possono offrire una terapia endocrina di seconda linea con o senza terapia mirata (per esempio, inibitore CDK4/6 o everolimus). In contesti limitati con precedente terapia endocrina, i medici possono proporre una terapia endocrina di seconda linea, se disponibile, altrimenti possono proporre la chemioterapia.

Tumore del seno HER2+

La terapia mirata a HER2 deve essere somministrata in base alla terapia precedente e allo stato dei recettori ormonali. Trastuzumab deruxtecan o regimi alternativi di terapia mirata a HER2 possono essere offerti come trattamento di seconda linea a seconda della disponibilità. In contesti limitati, può essere proposta la chemioterapia (con trastuzumab, se disponibile). In contesti di base, se la paziente ha avuto un trattamento precedente e non è disponibile altro, se presenta sintomi, i medici possono proporre la chirurgia primaria per motivi palliativi, compreso il controllo locale. Se una paziente ha terminato il trattamento adiuvante a base di trastuzumab meno di un anno prima della recidiva, si possono offrire opzioni di seconda linea. Se è trascorso più di un anno, offrire opzioni di prima linea.

Tumore del seno HER2+ con mutazioni BRCA1/2

Alle pazienti con MBC HR+ con mutazioni BRCA1/2 che non traggono più beneficio dalla terapia endocrina può essere proposta una terapia con PARPi piuttosto che la chemioterapia.

Tumore del seno triplo negativo

  • In seconda linea, con o senza precedenti inibitori del checkpoint PD-L1, i medici possono offrire la chemioterapia, se sacituzumab govitecan non è disponibile.
  • Alle pazienti con MBC triplo-negativo con mutazioni BRCA1/2 germinali precedentemente trattate con chemioterapia può essere proposto un trattamento con PARPi piuttosto che la chemioterapia.

Terza linea

Tumore del seno HER2+

In terza linea, i medici dovrebbero proporre altre combinazioni di terapie mirate all'HER2. Per pazienti con MBC HER2+ e HR+, offrire una terapia ormonale con o senza trastuzumab.

Tumore del seno triplo negativo

In terza linea, le pazienti con MBC triplo negativo possono essere eleggibili per PARPi (se conosciuto lo stato di mutazione germinale di BRCA1/2). Se non è disponibile, i medici possono offrire la chemioterapia e/o le cure palliative.

Conclusioni

Gli autori sottolineano l'insufficienza di ricerche sulla terapia oncologica condotte in contesti con risorse limitate. Ritengono importante approfondire la ricerca sul tumore al seno metastatico in contesti con risorse limitate, considerando le questioni dell'accesso alla chirurgia e alla chemioterapia, dell'efficacia del trattamento e del rapporto costo-efficacia.
Evidenziano inoltre che, sebbene le linee guida abbiano una rilevanza cruciale, è fondamentale una cura personalizzata per il paziente, considerando aspetti sociali, fisici e legati al tumore.


Fonte: Al Sukhun S, Temin S, Barrios CH, Antone NZ, Guerra YC, Chavez-MacGregor M, Chopra R, Danso MA, Gomez HL, Homian NM, Kandil A, Kithaka B, Koczwara B, Moy B, Nakigudde G, Petracci FE, Rugo HS, El Saghir NS, Arun BK. Systemic Treatment of Patients With Metastatic Breast Cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline. JCO Glob Oncol. 2024 Jan;10:e2300285. doi: 10.1200/GO.23.00285. PMID: 38206277; PMCID: PMC10793992.