Linee guida ERC 2021 - Situazioni speciali
In caso di arresto cardiaco gli interventi più importanti da mettere in atto sono universali. Tuttavia, le manovre salvavita di base e quelle di livello avanzato possono richiedere una modifica.
Le nuove linee guida europee per la rianimazione cardiopolmonare
Indipendentemente dalla causa dell'arresto cardiaco, gli interventi più importanti da mettere in atto sono universali e seguono lo schema della catena della sopravvivenza. In certe condizioni, tuttavia, le manovre salvavita di base e quelle di livello avanzato possono richiedere una modifica.
Le Linee guida ERC 2021 sull’arresto cardiaco in situazioni speciali sono divise in tre parti: cause speciali, ambienti speciali e pazienti speciali. La prima parte riguarda il trattamento delle cause potenzialmente reversibili di arresto cardiaco, per le quali esiste un trattamento specifico e che devono essere identificate o escluse durante il supporto vitale avanzato (ALS). Sono divise in due gruppi da quattro, in base alla lettera iniziale H o T del loro nome in inglese. Nelle Linee guida si parla quindi di “4H e 4T”:
- 4H: Hypoxia - Hypovolaemia - Hypo/hyperkalaemia and other electrolyte disorders - Hypo/hyperthermia;
- 4T: Thrombosis (coronary and pulmonary); Tamponade (cardiac); Tension pneumothorax; Toxic agents (poisoning).
In italiano potremmo parlare di 4I (Ipossia - Ipovolemia - Ipo/iperkaliemia e altri disordini elettrolitici - Ipo/ipertermia) e, forzando un po', di 4T (Trombosi - Tamponamento cardiaco - pneumoTorace iperteso - agenti Tossici).
La seconda parte riguarda l'arresto cardiaco in ambienti speciali, dove le linee guida universali devono essere modificate a causa di luoghi specifici o cause di arresto cardiaco specifiche del luogo (arresto cardiaco in sala operatoria, durante i viaggi aerei, durante l’attività sportiva, negli studi dentistici, durante l’elisoccorso, …). La terza parte si concentra sui pazienti in condizioni specifiche e su quelli con determinate comorbidità croniche, dove può essere necessario un approccio modificato e decisioni di trattamento diverse (asma, BPCO, obesità, gravidanza, …).
Non ci sono grandi modifiche rispetto alle linee guida precedenti. C'è maggiore enfasi sulla priorità del riconoscimento e della gestione delle cause reversibili di arresto cardiaco dovuto a circostanze speciali. Le linee guida riflettono la crescente evidenza per la RCP extracorporea (eCPR) quale migliore strategia di gestione per pazienti selezionati con ACC in ambienti in cui può essere implementata. Considerato il numero crescente di pazienti in ACC provenienti da questi ambienti speciali, sono state aggiunte le raccomandazioni per la gestione dell'arresto cardiaco nei laboratori di cateterizzazione e nelle unità di dialisi.
Riportiamo qui alcuni degli elementi di novità, preparati dal Dr. Martin Fandler (Sozialstiftung Bamberg, Bamberga).
Arresto cardiaco da trauma
Focus sulle cause reversibili con chiara indicazione del ruolo di una "toracotomia rianimatoria (EDT, Emergency department thoracotomy). Nota "non si spreme un cuore vuoto".
Quattro cause reversibili rilevanti da trattare immediatamente e in parallelo:
- ipossiemia;
- ipovolemia;
- pneumotorace iperteso;
- tamponamento cardiaco.
Quindi praticare immediatamente emostasi (estremità: laccio emostatico), ossigenazione, mini-toracotomia bilaterale, somministrazione di liquidi (o trasfusione massiva precoce e terapia coagulativa) e in caso di situazione/esperienza/attrezzatura adeguata <15 min considerare la toracotomia d'urgenza.
Asma/BPCO
Prevenzione dell'arresto cardiaco in pazienti con asma/BPCO:
- trattare l'ipossia pericolosa per la vita con ossigeno ad alto flusso;
- quindi settare monitorando la SpO2: 94-98% nell'asma, 88-92% nella BPCO;
- somministrazione di steroidi: prednisolone 40-50 mg o idrocortisone 100 mg;
- asma: considerare il magnesio ev;
- non somministrare di routine teofillina o reproterol ev.
Iperkaliemia
Modificato l’algoritmo per l'iperkaliemia.
Obiettivi principali del trattamento: proteggere il cuore, spostare il potassio all’interno delle cellule, rimuovere il potassio dall’organismo.
credit: ERC
Iperkaliemia moderata (K =6,0-6,4 mmol/l) senza variazioni dell’ECG:
- spostare il potassio all’interno delle cellule: 10 UI di insulina a breve durata d'azione + 25 g di glucosio (250 ml glucosata al 10%) in 15-30 min (a seguire se la glicemia basale è <126 mg/dl somministrare 250 ml G10% in 5h);
- rimuovere il potassio: somministrazione orale di legante di potassio (ad esempio Resonium) secondo la pratica locale.
Iperkaliemia grave (K ≥6,5 mmol/l) senza variazioni dell'ECG:
- consultare gli esperti;
- spostare il potassio all’interno delle cellule: insulina/glucosio (vedi sopra), più salbutamolo 10-20 mg per via inalatoria (commento: per "tipico inalato pronto all'uso" 1 fiala: da 1,25 mg a 2,5 ml => almeno 8 fiale!);
- rimuovere il potassio: somministrazione orale di legante di potassio, considerare la dialisi.
Iperkaliemia grave (K ≥6,5 mmol/l) e cambiamenti tipici ("tossici") dell'ECG:
- chiamare gli esperti!
- proteggere il cuore: 10 ml di cloruro di calcio 10% (o 30 ml di gluconato di calcio 10%) in 2-5 min ev:
- spostare il potassio all’interno delle cellule: insulina/glucosio (vedi sopra), più salbutamolo (vedi sopra);
- rimuovere il potassio: legante di potassio orale (vedi sopra), considerare la dialisi.
La dialisi è il trattamento più definitivo per l'iperkaliemia. Diverse modalità di dialisi sono state usate in modo sicuro ed efficace nell'arresto cardiaco, ma richiedono l'aiuto di esperti e attrezzature specifiche.
In caso di arresto cardiaco e iperkaliemia:
- proteggere il cuore: 10 ml di cloruro di calcio 10% (o 30 ml di gluconato di calcio 10%) somministrati rapidamente ev;
- spostare il potassio all’interno delle cellule: insulina (10 UI) + glucosio (25 g) rapidamente ev, poi soluzione glucosata al 10% adattata ai valori di glicemia, così come bicarbonato di sodio 8,4% 50ml ev;
- dialisi;
- rianimazione meccanica (mCPR) e considerare supporto ECLS (Extracorporeal life support).
Le Linee guida ERC 2021 sono scaricabili qui: New ERC Guidelines.
La traduzione in italiano non è al momento disponibile. IRC (Italian Resuscitation Council) sta provvedendo alla traduzione e all’adattamento della versione italiana delle linee guida, che sarà disponibile sul sito web ircouncil.it.
Su esanum è disponibile un breve riassunto delle novità più importanti:
Fonti: Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, Barelli A, González-Salvado V, Hinkelbein J, Nolan JP, Paal P, Perkins GD, Thies KC, Yeung J, Zideman DA, Soar J; ERC Special Circumstances Writing Group Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021 Apr;161:152-219. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.011. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33773826.
Fandler M. Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung. Nerdfallmedizin.de. 25/03/2021