Il Dottor Kerneis1 ha esordito ricordando i risultati di una ricerca europea condotta dal Dottor Enrico Ammirati e pubblicata su Circulation2. «Questo lavoro ha dimostrato chiaramente che la miocardite post-COVID associata a polmonite, che si verifica durante la fase acuta di COVID-19, ha una prognosi molto più grave rispetto alla forma non associata a polmonite».
Un altro aspetto discusso dal Dottor Kerneis riguarda i pazienti con miocardite estremamente grave. Fa riferimento ai risultati di uno studio condotto dal Dottor Marc Pineton de Chambrun3. «Tra questi pazienti, quelli con una sindrome infiammatoria multisistemica associata a miocardite hanno caratteristiche molto specifiche. Il tempo trascorso tra l'infezione da SARS-CoV-2 e l'insorgenza della miocardite, la prognosi e l’impronta citochinica sono diversi da quelli osservati nei pazienti senza una sindrome infiammatoria multisistemica associata. Si tratta di un serio filone di ricerca».
Il fenotipo dei pazienti con miocardite post-COVID è sostanzialmente lo stesso della miocardite virale: uomini giovani, senza comorbidità o storia cardiovascolare. Raramente si osserva una storia di malattia autoimmune o un background autoimmune. Tuttavia, quando sono colpite le donne, sembra che le forme di miocardite siano più gravi. Non c'è ancora una spiegazione chiara. Causa genetica? Ormonale?
Il Dr. Kerneis menziona anche un possibile effetto delle varianti sul rischio di scatenare una miocardite. Sul campo, i medici hanno osservato ondate di miocardite post-COVID, con un numero elevato di casi associati alla variante Delta, ma molto più basso al momento con Omicron. Queste osservazioni aneddotiche devono essere convalidate dalla ricerca.
Infine, sottolinea che, sebbene i pazienti con miocardite post-COVID abbiano una controindicazione teorica alla vaccinazione con un vaccino a mRNA, questa si basa su un livello di evidenza "molto basso".
Quali sono i trattamenti disponibili per queste miocarditi post-COVID? «Per le forme gravi, si tratta di un trattamento non specifico che combina rianimazione e assistenza ventricolare sinistra. Nel caso di una forma infiammatoria associata, il trattamento si basa su una combinazione di immunoglobuline e corticosteroidi».
I casi di miocardite successivi a vaccinazione anti-COVID sono stati oggetto di grande attenzione da parte della stampa tradizionale e dei social network. Al di là del sensazionalismo mediatico, il Dottor Kerneis ci ricorda che queste miocarditi post-vaccinazione sono tutt'altro che una sorpresa.
«È noto da molto tempo, da molto prima che venissero sviluppati i vaccini COVID-19. Quasi tutti i vaccini possono causare miocardite. Negli Stati Uniti, ad esempio, negli anni 2000 sono stati segnalati casi di miocardite dopo la vaccinazione contro il vaiolo».
Questi casi di miocardite post-vaccinazione colpiscono soprattutto i giovani e preferibilmente gli uomini. Si osservano generalmente nei giorni successivi all'iniezione della seconda dose di un vaccino a mRNA, entro una o due settimane.
«Nel caso dei vaccini anti-COVID, i primi casi di miocardite post-vaccinazione segnalati potevano sembrare preoccupanti. In particolare, si sono verificati due casi estremamente gravi di miocardite eosinofila nello stato americano del New England. Questo tipo di miocardite è raro e molto diverso da quello che vediamo solitamente nella pratica clinica, dove per lo più vediamo pazienti che presentano una miocardite non molto grave, che si riprendono molto rapidamente e che molto raramente hanno dei postumi», spiega lo specialista.
Mathieu Kerneis torna sui meccanismi di questi due tipi di miocardite. «È molto raro che siano i meccanismi immunoallergici a scatenare queste forme gravi di miocardite eosinofila. Ma la stragrande maggioranza dei pazienti soffre di miocardite linfocitaria scatenata dal vaccino».
Si tratta quindi di soppesare il rischio di avere una miocardite legata a COVID-19 rispetto al rischio di avere una miocardite legata al vaccino. «Abbiamo dati sufficienti per affermare che il rischio è minore con il vaccino», afferma il Dottor Kerneis. «Un'altra certezza è che la prevalenza di queste miocarditi post-vaccino è bassa e la prognosi è generalmente molto favorevole. La ricerca dovrebbe ora concentrarsi sullo sviluppo di un trattamento specifico per queste miocarditi post-vaccino».
Il Dr. Kerneis ricorda che, indipendentemente dall'origine e dalla forma della miocardite, esiste un rischio teorico di disturbo del ritmo ventricolare. Le società scientifiche raccomandano quindi di sospendere l'attività sportiva per 3-6 mesi, fino all'esecuzione di un holter e di un test da sforzo. Da parte sua, suggerisce di effettuare una risonanza magnetica per osservare la completa regressione dell'infiammazione nel muscolo cardiaco.
«Inoltre, la ripresa dell'attività fisica può scatenare o rendere più acuti i dolori al petto, senza che si sappia se siano dovuti alla miocardite stessa o alla pericardite associata».
Note
1. Mathieu Kerneis è cardiologo interventista e responsabile dell'Unità di cure ambulatoriali cardiache (UCASAR) del grande ospedale parigino Pitié-Salpêtrière. I suoi interessi di ricerca comprendono le malattie coronariche, la cardioimmunologia e in particolare la miocardite acuta. Ex membro del gruppo di ricerca cardiologica PERFUSE (Beth Israel Medical Center - Boston), ora conduce studi nel gruppo Action.
2. Ammirati E, Lupi L, Palazzini M, Hendren NS, Grodin JL, Cannistraci CV, Schmidt M, Hekimian G, Peretto G, Bochaton T, Hayek A, Piriou N, Leonardi S, Guida S, Turco A, Sala S, Uribarri A, Van de Heyning CM, Mapelli M, Campodonico J, Pedrotti P, Barrionuevo Sánchez MI, Ariza Sole A, Marini M, Matassini MV, Vourc'h M, Cannatà A, Bromage DI, Briguglia D, Salamanca J, Diez-Villanueva P, Lehtonen J, Huang F, Russel S, Soriano F, Turrini F, Cipriani M, Bramerio M, Di Pasquale M, Grosu A, Senni M, Farina D, Agostoni P, Rizzo S, De Gaspari M, Marzo F, Duran JM, Adler ED, Giannattasio C, Basso C, McDonagh T, Kerneis M, Combes A, Camici PG, de Lemos JA, Metra M. Prevalence, Characteristics, and Outcomes of COVID-19-Associated Acute Myocarditis. Circulation. 2022 Apr 12;145(15):1123-1139. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056817. Epub 2022 Apr 11. PMID: 35404682; PMCID: PMC8989611.
3. Barhoum P, Pineton de Chambrun M, Dorgham K, Kerneis M, Burrel S, Quentric P, Parizot C, Chommeloux J, Bréchot N, Moyon Q, Lebreton G, Boussouar S, Schmidt M, Yssel H, Lefevre L, Miyara M, Charuel JL, Marot S, Marcelin AG, Luyt CE, Leprince P, Amoura Z, Montalescot G, Redheuil A, Combes A, Gorochov G, Hékimian G. Phenotypic Heterogeneity of Fulminant COVID-19--Related Myocarditis in Adults. J Am Coll Cardiol. 2022 Jul 26;80(4):299-312. doi: 10.1016/j.jacc.2022.04.056. PMID: 35863846; PMCID: PMC9291241.