Per contrastare l’epidemia ci vuole organizzazione

Il Dr. Flavio Santilli, medico di Direzione Ospedaliera, partendo dall'esperienza dell'ospedale di Sichuan analizza alcuni degli aspetti gestionali ed organizzativi della realtà ospedaliera che, durante questa epidemia, potrebbero essere determinanti per superare l’emergenza.

L'organizzazione degli ospedali è fondamentale per contenere la diffusione del nuovo coronavirus

Un recente articolo pubblicato su Intensive Care Medicine descrive l’esperienza del Sichuan Provincial People’s Hospital durante l’epidemia di COVID-19. Il Dr. Flavio Santilli, medico di Direzione Ospedaliera, partendo da questo articolo, analizza alcuni degli aspetti gestionali ed organizzativi della realtà ospedaliera che, durante questa epidemia, potrebbero essere determinanti per superare l’emergenza.

Non sono un clinico. Lavoro nella Direzione Sanitaria di un ospedale fortemente colpito. Nonostante io stia cercando, tutte le sere, di approfondire attraverso articoli scientifici, aspetti clinici, diagnostici e prognostici questa infezione, la parte che più mi interessa è quella gestionale e organizzativa.
Ci sono mille aspetti da considerare e non penso di essere in grado di scriverli tutti. Per il momento mi limiterò a 7 macro punti. Nei prossimi giorni, se ne avrò le forze, entrerò nel dettaglio. Inizierò a trattare l’argomento molto in generale, senza descrivere nello specifico le azioni intraprese nella mia realtà. Nel punto 7 "Comunicazione”, spiegherò il motivo di questa mia scelta.
Vi invito a leggere questo articolo: titolo. Riporta l'esperienza di un ospedale nella provincia di Sichuan, che ha intrapreso azioni gestionali/organizzative molto simili a quelle prese nell’ospedale in cui lavoro.

Cabina di regia e gruppi di lavoro

Durante l'emergenza i tempi decisionali sono notevolmente ridotti, le decisioni devono essere veloci. Per fare questo c'è bisogno di una Direzione Sanitaria coraggiosa e che non perda tempo. Si dovranno quindi costituire dei gruppi di lavoro, ognuno dei quali dovrà essere coordinato da un membro della Direzione o da un direttore di U.O. clinica o amministrativa. Come potete leggere dall'articolo, i gruppi di Sichuan erano 6: Emergency team, Prevention and control team, Medical emergency team, Material security team, Publicity and education team, Information and updating team.
I gruppi formati dall'ospedale cinese sono molto interessanti e toccano argomenti cruciali. A seconda delle realtà, i gruppi di lavoro potrebbero occuparsi anche di argomenti diversi: gruppo attività da sospendere e da mantenere, gruppo logistica, gruppo gestione clinica, ecc...
Le decisioni prese dai diversi gruppi dovranno essere poi riportate alla cabina di regia che potrebbe essere costituita dalla Direzione Aziendale nel caso in cui l'emergenza epidemica venisse presa in mano a livello ospedaliero o da commissioni regionali nel caso in cui si decidesse per un coordinamento centralizzato regionale.

Logistica

Aspetto importantissimo. Tutto deve essere finalizzato a tenere divisi i pazienti "puliti" (non contagiati da SARS-Cov-2) dai pazienti affetti da COVID-19.
Se siamo in un'Azienda Sanitaria con più ospedali, sarebbe bene cooptare interi ospedali solo per pazienti COVID-19 positivi. Sicuramente è utile dividere le rianimazioni: dedicare più rianimazioni all'interno dello stessa Azienda solo ai COVID-19 positivi e tenerne solo una per i puliti. Se non è possibile avere almeno un intero ospedale per i puliti, creare nell'ospedale "pulito" delle aree logisticamente vicine solo per i COVID-19 positivi. Per un bacino d'utenza di 300.000 persone sarebbe bene prevedere 300 posti letto solo per COVID-19 positivi (lo so che è un numero esageratamente alto, ma è così). Prevedere inoltre il maggior numero possibile di posti di rianimazione (pensate ad un numero esageratamente alto e poi moltiplicatelo per due). Un piccolo escamotage per dare un po' di respiro alle rianimazioni potrebbe essere quello di convertire le sale operatorie in stanze di rianimazione, tenendo solo poche sale attive per le urgenze ed emergenze.
Purtroppo per fare stime precise sul fabbisogno di posti letto in rianimazione bisognerebbe conoscere la degenza media di questi pazienti e la durata dell'epidemia. Dati che al momento non abbiamo. Pur essendoci diversi studi retrospettivi cinesi, non so fino a che punto questi siano applicabili alla realtà italiana.
Molto importanti sono i percorsi all'interno di ogni ospedale. È ovvio che bisogna dividerli. Si devono assolutamente studiare prima dell'emergenza. Bisogna studiare percorsi puliti e percorsi COVID-19. (ascensori, triage esterno all'ospedale, etc).

Credits: Intensive Care Medicine

Attività

Anche in questo caso, come nell'ospedale di Sichuan, bisognerà presto decidere quali attività mantenere e quali interrompere. Il razionale di interrompere la maggior parte delle attività è quello di avere minor flusso possibile di persone esterne in ospedale. Tutte le persone esterne che entreranno in ospedale per fare prestazioni programmate indifferibili dovranno indossare la mascherina chirurgica e saranno intercettate in uno dei punti presidiati all'ingresso per l'igienizzazione delle mani.
Inoltre, l'interruzione di molte attività potrà tornare utile anche per spostare personale lì dove serve (spiegherò il motivo di questa mia affermazione nel punto 4 "Servizio Prevenzione e Protezione"). È scontato sospendere precocemente tutte le attività programmate e lasciare attive solo le urgenti. Si sospende tutta la libera professione, le attività di screening, le vaccinazoni, si sospendono sicuramente le prime visite ambulatoriali esterne, si sospendono i prelievi di sangue non urgenti, si sospendono gli interventi chirurgici programmati (si potrebbe molto presto arrivare purtroppo a interrompere addirittura gli interventi in classe A perché la rianimazione sicuramente già piena, anzi pienissima, non sarà più disponibile ad accogliere eventuali pazienti per eventuali complicanze dell'intervento).

Servizio Prevenzione e Protezione - DPI (Dispositivi di Protezione Individuale)

Questo servizio gioca una parte da protagonista. I medici competenti aziendali lavoreranno incessantemente e dovranno avere una postazione di lavoro fissa in ognuno degli stabilimenti ospedalieri aziendali per visitare e valutare attentamente pazienti che sono venuti a contatto stretto con soggetti positivi senza utilizzare i DPI. La necessità di lasciare personale in quarantena è una delle più grandi piaghe di questa epidemia. Il lavoro si moltiplica e molti degli operatori devono restare a casa. Questa cosa acuisce lo stress di chi rimane e spesso sfocia in frustrazione o peggio in rabbia (è molto importante istituire un supporto psicologico degli operatori, così come scritto nell'articolo).
Le regioni che non hanno ancora una situazione di emergenza in atto, potrebbero già da ora organizzare corsi di vestizione e svestizione di DPI. La scarsità di DPI potrebbe creare tensione tra i reparti e la cosa più sbagliata è la mancanza di trasparenza nella distribuzione di questi.
Siate trasparenti!
Se i DPI vengono distribuiti in maggior numero ai rianimatori, ai medici dell'emergenza territoriale, ai medici di pronto soccorso ditelo, scrivetelo, mostrate i dati di distribuzione. Spiegate che i DPI vengono distribuiti seguendo un criterio di rischio di esposizione ai soggetti positivi. Gli operatori sanitari più collaborativi se noteranno trasparenza nel percorso decisionale.

Gestione dei primi pazienti “sospetti” e isolamenti

Sarò un catastrofista, ma dipendesse da me, già ora non seguirei più il criterio epidemiologico in nessuna regione d'Italia. Isolerei già da ora tutte le polmoniti da ricoverare ed eseguirei il tampone. Nelle prime fasi dell'epidemia in genere si pensa di riuscire a gestirla facilmente e da veri professionisti. Si fanno isolamenti in stanza singola a pressione negativa dei casi sospetti anche paucisintomatici solo perché si ha criterio epidemiologico positivo.
Con l'avanzare dei giorni si arriva ben presto a fare isolamenti a coorte di positivi, sennò le stanze finiscono in un baleno. Si tengono le stanze singole solo per i sospetti in attesa di diagnosi.
Se le risorse disponibili diminuiranno, si potrebbe arrivare a mettere in una stanza doppia due sospetti anche solo se hanno criteri clinici e radiologici patognomonici per polmonite da coronavirus.
I paucisintomatici si mandano a casa e si danno le raccomandazioni per un isolamento domiciliare. Verranno poi seguiti dall'Igiene Pubblica (altra grande protagonista dell'epidemia)

Diagnosi

Per poter risparmiare stanze e per fare isolamenti adeguati, è necessario avere i risultati dei tamponi molto in fretta. Le regioni che non sono ancora in emergenza potrebbero già da ora potenziare i servizi di laboratorio specifici per tamponi coronavirus.
Bisognerà pensare di dare una certa priorità ai tamponi fatti agli operatori sanitari per capire chi lasciare a casa e chi poter reintegrare a lavoro (il personale diminuirà e sarà prezioso più dell'oro, ecco perché bisognerà salvaguardarlo).

Comunicazione

Tutti gli operatori sanitari devono resistere alla tentazione di scrivere sui social entrando nel dettaglio della propria realtà. Più testimonianze ci sono e più si rischia di dare informazioni che possono essere mal interpretate dai non addetti ai lavori. Le informazioni devono partire da un'unica fonte ufficiale che in genere è rappresentata da un ufficio stampa o dal servizio comunicazione.

Fonti: Santilli F. Post pubblicato su Facebook. 04/03/2020
Pan L, Wang L, Huang X. How to face the novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People's Hospital. Intensive Care Med. 2020 Feb 18. doi: 10.1007/s00134-020-05964-0.