Come già detto nei due precedenti articoli pubblicati su esanum, sono un medico di Direzione Ospedaliera di una delle Aziende Sanitarie maggiormente colpite dall’emergenza COVID-19. Nelle ultime due settimane abbiamo assistito ad una lenta, ma incoraggiante riduzione degli accessi in Pronto Soccorso di pazienti positivi a COVID-19. A seguito di ciò alcune aree ospedaliere che erano state convertite ad aree riservate a pazienti COVID-19 (COVID+), sono tornate ad essere COVID-free.
Nonostante ci siano ritmi lavorativi ancora molto alti, questa fase di minor pressione ci impone una elevata rigorosità nei comportamenti e nell’organizzazione delle attività sanitarie.
Cerco di offrirvi qualche spunto, affrontando quelli che potrebbero rappresentare degli aspetti molto importanti dal punto di vista organizzativo-gestionale in questa fase di relativa stabilità negli ospedali (una fase che definirei di “post-tsunami”).
Durante la fase acuta dell’emergenza molte delle sale operatorie sono state convertite in stanze di Terapia Intensiva (così come avevo chiarito nel mio primo articolo pubblicato su esanum 5 Marzo). Molti interventi chirurgici sono stati dirottati nelle cliniche private, ma c’è stata grande attenzione a non trattare quei pazienti il cui intervento avesse anche il minimo rischio di complicanze tali da richiede un posto in Terapia Intensiva (come è facile intuire i posti letto in T.I. erano riservati soprattutto all’accoglienza di pazienti COVID positivi).
Oggi si deve pensare alla graduale ripartenza delle attività sanitarie in ospedale: le attività ambulatoriali, i ricoveri programmati internistici, i ricoveri programmati chirurgici. Devono tornare ad essere presi in carico tutti quei pazienti con patologie non direttamente collegate a COVID-19 (penso soprattutto ai pazienti oncologici in attesa di intervento chirurgico).
Un argomento che sta costituendo una vera e propria sfida per le Direzioni Sanitarie è l’organizzazione del percorso del paziente in attesa del ricovero programmato. L’obiettivo è quello di minimizzare il rischio di far circolare in aree pulite dell’ospedale pazienti COVID-19 positivi. Il grande limite è quello di non avere uno strumento diagnostico totalmente affidabile. Gli strumenti su cui possiamo contare sono i seguenti: criterio epidemiologico, anamnesi, clinica, diagnostica per immagini (RX torace, TC torace, Eco torace), test sierologici, tampone naso-faringeo.
Il tampone naso-faringeo, che rimane il metodo più efficace per individuare il coronavirus, ha una grande sensibilità quando c’è un’intensa replicazione virale nel rino-faringe. La replicazione in questa sede c’è quasi sempre durante una fase con sintomi quali tosse, faringodinia, anosmia. È molto minore se la patologia è asintomatica (ciò determina ovviamente anche un abbassamento della sensibilità).
I test sierologici, di cui si parla moltissimo ultimamente, potrebbero fornire una buona specificità nella rilevazione delle IgG dopo la guarigione. Tuttavia per quanto riguarda la rilevazione delle IgM (che dovrebbe testimoniarci un’infezione recente) si hanno bassi livelli sia di sensibilità che di specificità.
Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, viene proposto da alcuni l’utilizzo della TC per la valutazione di tutti i pazienti al prericovero. Studi validi in merito non sono stati ancora pubblicati (o non ne sono a conoscenza) quindi non sono ancora in grado di dire se sia una soluzione vincente o meno. La TC, stando a quello che ci dicono i radiologi, è una metodica molto sensibile per i soggetti sintomatici ma potrebbe perdere il suo valore se utilizzata nei soggetti asintomatici. Inoltre potrebbero esserci anche dei problemi di specificità vista la possibilità di comorbidità e di pattern misti. Potrebbe essere più ragionevole affidare un primo inquadramento all’esame RX del torace che, pur non offrendo reperti altamente specifici, ha un costo molto minore rispetto alla TC (anche in termini di radiazioni ionizzanti a cui si espongono i pazienti).
Per quanto riguarda gli altri tre criteri elencati all’inizio e cioè clinica, criterio epidemiologico (che torna ad avere un senso a un mese dai provvedimenti restrittivi governativi) e criterio anamnestico, dovranno essere valutati sia al prericovero che al momento del ricovero.
Fatte queste dovute premesse, una buona strategia potrebbe essere quella di pianificare il prericovero 72-48 ore prima del ricovero e affidarsi al tampone naso-faringeo unito ad un RX torace, ad una valutazione clinica e ad un questionario anamnestico in cui si va ad indagare anche il criterio epidemiologico. Il questionario dovrebbe contenere domande quali: negli scorsi 15 giorni ha avuto sintomi quali tosse, febbre, ageusia, anosmia, dolori muscolari, astenia, vomito, diarrea, nausea? Vive con persone positive a COVID-19? Ha avuto contatti con persone positive a COVID-19? Ha violato le limitazioni previste dal Decreto Legge dell’8 Marzo e dalle successive modifiche?
In caso anche di una sola risposta positiva al questionario anamnestico, potrebbe essere opportuno rinviare il ricovero senza neanche procedere al tampone o all’RX.
In caso di risposte negative al questionario ma di positività al tampone, il ricovero dovrebbe essere rinviato.
In caso di risposte negative al questionario e tampone negativo ma RX dubbio, ci dovrebbe essere un approfondimento TC e in base a quello decidere se rinviare o meno l’intervento.
Se il questionario anamnestico è completamente negativo, negativo anche il tampone e negativo l’RX torace, si programma il ricovero. All’accesso del paziente in ospedale se è mantenuta l’assenza di sintomi riconducibili a COVID-19 e non vengono rilevati, neanche nelle 72-48 ore precedenti, contatti con persone positive, ci può essere il ricovero in aree ospedaliere pulite.
Diversa è la questione per i ricoveri urgenti, in cui anche la positività al tampone potrebbe non escludere la necessità di un ricovero che però dovrebbe essere rigorosamente controllato e dovrebbe avvenire in aree ospedaliere COVID+.
È una tematica molto vicina a quella appena affrontata. Anche in questo caso si tratta di affinare la capacità di inquadramento del paziente in modo da minimizzare il rischio che un paziente positivo sia ricoverato in un’area COVID-free o che un negativo sia ricoverato in un’area COVID+.
C’è la sostanziale differenza che, nel caso del prericovero basta il sospetto che un paziente sia positivo per rinviare il ricovero programmato, la stessa cosa non può valere per il Pronto Soccorso.
La strategia per il Pronto Soccorso deve essere diversa, anche in considerazione del fatto che ci possono essere alti flussi e non si vive una situazione di relativa tranquillità come il prericovero.
Questo aspetto ci porta a pensare che potrebbe essere una valida soluzione avere delle intere aree ospedaliere le cui stanze saranno usate solo come singole, in modo che il paziente possa rimanere in questo “limbo” in attesa di essere dichiarato con ragionevole sicurezza “COVID-free” o “COVID+”.
Sarebbe una buona idea far gestire queste aree ospedaliere a medici di Medicina d’Urgenza in grado di giostrarsi davanti ai più disparati casi clinici.
Meglio sarebbe avere due grandi aree “limbo” di pazienti non ancora inquadrati: una per chi ha più probabilità di essere negativo ed una per chi ha più probabilità di essere COVID-positivo.
Per fare una stima di quanti di questi posti “limbo” servono, bisognerebbe tener conto di due variabili: 1) il numero medio di ricoveri giornalieri da Pronto Soccorso 2) il tempo medio di inquadramento diagnostico per confermare o escludere l’infezione da Sars-CoV-2.
Faccio un esempio molto semplice: se un Pronto Soccorso fa in media 35 ricoveri al giorno e ci vogliono in media 24 h per l’inquadramento diagnostico, quell’ospedale avrà bisogno di 35 posti letto “limbo” (40 per sicurezza).
Per quanto riguarda i tempi di inquadramento, l’ostacolo più grande è costituito dalla velocità con cui riusciamo a processare in laboratorio i tamponi naso-faringei inviati (e qui subentrano numerose variabili tra cui soprattutto la disponibilità di reagenti). Nei casi più fortunati abbiamo una risposta dopo 3 ore, in altri casi possiamo avere una risposta in 24-48 ore o anche di più.
Proviamo a ipotizzare il percorso di un paziente partendo proprio dal suo accesso. Potrebbe essere utile far accedere il paziente in un’area di pre-triage, al di fuori dell’ospedale, dove sarebbe valutato clinicamente e secondo un criterio epidemiologico ed anamnestico. A questa prima fase dovrebbe seguire un ingresso in Pronto Soccorso in aree distinte a seconda che venga reputato più probabilmente positivo o più probabilmente negativo. Nel caso in cui poi il paziente necessiti di un ricovero, potremmo avere diverse modalità di azione. Se si tratta di un paziente sintomatico verrà sottoposto preventivamente a TC, se invece si tratta di un paziente senza sintomi riconducibili a COVID-19 verrà sottoposto ad RX torace e solo in seguito a risultato dubbio, verrà sottoposto a TC. Sia ai sintomatici che agli asintomatici e sia ai pazienti con criteri anamnestici positivi che a quelli con criteri negativi, verrà fatto un tampone. In attesa del risultato del tampone ci baseremo sul criterio epidemiologico, anamnestico, clinico e sulla diagnostica per immagini per collocare il paziente nell’area “limbo” per i più probabilmente positivi o nell’area “limbo” per i più probabilmente negativi. Una volta acquisita la risposta del tampone, avremo diversi elementi in mano per decidere sul trasferimento del paziente.
In questa fase di “post-tsunami” ci sono alcuni pazienti ancora ricoverati, che si trovano in una fase di guarigione ma che avrebbero bisogno di un periodo di riabilitazione (l’infezione lascia importanti necessità riabilitative motorie e respiratorie).
Potrebbe essere una buona idea potenziare le capacità riabilitative complessive (aziendali e convenzionate) per non dover trovarsi di fronte ad una rapida saturazione di queste.
Molto importante, inoltre, sarebbe potenziare la presenza di fisioterapisti in ospedale per i trattamenti a letto del paziente.
I pazienti affetti da polmonite da COVID-19, dovranno essere trattati sia nella fase acuta che nella fase subacuta e degli esiti. L’importanza del trattamento fisioterapico è sicuramente elevata nelle fasi iniziali per quel che concerne l’assistenza al raggiungimento delle posture terapeutiche ed è successivamente indispensabile nelle fasi di svezzamento dalla ventilazione meccanica, fino alla riattivazione motoria e al disallettamento.
Come riportato dall’articolo Psychiatrist in post-COVID-19 era – Are we prepared? i pazienti ricoverati positivi al COVID-19 sviluppano spesso una condizione che richiama il disturbo da Stress Acuto (che può poi durare da pochi giorni a mesi). Sintomi quali depressione, ansia, cattiva qualità del sonno (vedi tabella nell’articolo indicato) dovrebbero essere indagati da tutti i reparti COVID attraverso apposite scale consigliate o validate dal Dipartimento di Salute Mentale.
Eventuali situazioni di disagio psicologico potrebbero essere sottolineate nella lettera di dimissione e si dovrebbe attivare (sempre con l’aiuto del Dipartimento di Salute Mentale) una valutazione di follow up a 2 settimane di distanza con la possibilità magari di attivare interventi di sostegno telefonico.