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Tumori rari: diagnosi, terapia e prognosi

I tumori rari rappresentano circa il 20% di tutti i tumori. Il tasso di sopravvivenza di alcuni di questi tumori rari è molto basso. Vi è un urgente bisogno di trattamenti nuovi e innovativi per dare ai pazienti affetti da un tumore raro una speranza di vita.

Articolo tradotto dall'originale in tedesco

Quasi 200 diversi tumori rari

Come per le malattie rare, la diagnosi dei diversi tumori rari non è facile. I sintomi possono spesso somigliare a malattie non maligne o più comuni. Tuttavia, esistono alcuni complessi di sintomi che guidano il medico sulla strada giusta per la diagnosi di un tumore raro. Tra i quasi 200 diversi tipi di cancro raro, in questo articolo vengono discussi i seguenti 4 tipi di cancro raro:

  • cancro dei dotti biliari (colangiocarcinoma, CCA)
  • linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL)
  • leucemia mieloide cronica (LMC)
  • retinoblastoma

In generale, uno dei problemi principali nello sviluppo di farmaci per i tumori rari è rappresentato sia dal basso ritorno di investimento previsto sia dalla difficile organizzazione degli studi clinici.1

Cancro dei dotti biliari (carcinoma colangiocellulare: CCA)

Incidenza e classificazione

Il CCA è un tumore primario del fegato e una neoplasia rara. Con un tasso del 2%, attualmente è ancora una delle malattie maligne più rare. Tuttavia, l'incidenza del CCA è in costante aumento nel mondo occidentale. A causa dell'elevata mortalità, i CCA causano anche una percentuale considerevole di decessi correlati al cancro. Uno dei motivi potrebbe essere la diagnosi tardiva. Spesso viene effettuata solo negli stadi avanzati della malattia.2,3
I colangiocarcinomi sono un gruppo eterogeneo di malattie maligne. Essi derivano da una trasformazione maligna dei colangiociti. A seconda della localizzazione, questo gruppo eterogeneo di CCA può essere suddiviso in diversi sottotipi:

  • IHCCA (sottotipo intraepatico: origina dal dotto biliare intraepatico nel parenchima epatico)
  • EHCCA (CCA extraepatico)
  • sottotipo perilare (a livello dell'ilo del fegato, che coinvolge l'ingresso della bile)
  • sottotipo distale

La localizzazione del CCA influenza l'aspetto, la diagnosi, le opzioni terapeutiche e la prognosi di questa rara neoplasia.2,3

Sintomatologia

La diagnosi di sottotipo intraepatico viene spesso fatta incidentalmente. Nella maggior parte dei casi, i pazienti riferiscono una sensazione di pienezza. Questo può essere attribuito alle dimensioni della massa epatica. Solo in pochi casi la sintomatologia dell'IHCCA include il dolore. La funzione epatica è normale nella maggior parte dei pazienti con IHCCA. Nel sottotipo extraepatico, i pazienti colpiti spesso si distinguono per l'ittero. Altri sintomi dell'EHCCA includono malessere generale e perdita di peso indesiderata. In alcuni casi è presente dolore al quadrante superiore destro.2,3

Fattori di rischio

La colangiocarcinogenesi è influenzata da una serie di fattori di rischio: questi includono le malattie epatiche colestatiche, come la colangite sclerosante primaria e la malattia epatica fibropolicistica, nonché la cirrosi epatica e la malattia da calcoli biliari. Anche alcune malattie infettive, come l'epatite B e C, e la colonizzazione parassitaria da parassita del fegato aumentano il rischio di colangiocarcinoma. Altri fattori di rischio sono le malattie infiammatorie dell'organismo, come la malattia infiammatoria intestinale e la pancreatite cronica, le tossine come l'alcol e il tabacco, le malattie metaboliche come il diabete, l'obesità, la steatopatite non alcolica e le malattie genetiche.2,3

Opzioni di trattamento

A causa della diagnosi tardiva, in molti casi non è più possibile eseguire un intervento chirurgico con obiettivo curativo. Il CCA localmente avanzato o metastatizzato viene trattato con una combinazione di gemcitabina e cisplatino. La sopravvivenza media con questa terapia combinata è di circa 12 mesi. Lo sviluppo di nuove opzioni terapeutiche a bersaglio molecolare e immunologico è una priorità assoluta per questo tumore raro.2-5

Leucemia mieloide cronica (LMC)

La leucemia mieloide cronica (LMC) è una neoplasia mieloproliferativa. È caratterizzata dalla presenza dell'oncogene BCR-ABL1 e consiste prevalentemente in granulociti proliferanti. Una caratteristica della LMC è il cromosoma Philadelphia/traslocazione t(9;22)(q34;q11.2). I fattori di rischio predisponenti per la LMC rimangono poco chiari.6

Incidenza

La CML ha un tasso di incidenza annuale di 0,87 persone su 100.000 in tutto il mondo e l'incidenza aumenta con l'età. Per la popolazione di età superiore ai 70 anni, l'incidenza è di 1,52 per 100.000. Il sesso maschile predomina, ma solo in minima parte. L'età media alla diagnosi è di 56 anni.6

Sintomi

  • Stanchezza.
  • Sudorazione notturna.
  • Perdita di peso.
  • Sensazione di pienezza dopo piccoli pasti.
  • Pelle pallida e respiro corto.
  • Febbre alta (senza la presenza di un'infezione).
  • Tensione e gonfiore nell'addome superiore sinistro (da ingrossamento della milza).
  • Ecchimosi e facilità di sanguinamento.7

Fattori di rischio

  • Esposizione alle radiazioni (dose elevata di radiazioni, ad esempio come sopravvissuto all'esplosione di una bomba atomica o ad un incidente in un reattore nucleare).
  • Età avanzata.
  • Sesso maschile.8

Opzioni terapeutiche

Attualmente esiste una terapia farmacologica per la cura della LMC. L'obiettivo delle attuali terapie farmacologiche è quello di prevenire la progressione della malattia. Le opzioni terapeutiche comprendono gli inibitori della tirosin-chinasi (TKI), l'interferone alfa (IFN-α) e gli agenti chemioterapici. Se la malattia progredisce con la terapia farmacologica, il passo successivo è il trapianto di cellule staminali.9

Linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL)

Incidenza e modello di crescita

Il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) è il linfoma più comune. Rappresenta circa il 25-30% di tutti i linfomi non-Hodgkin. Il DLBCL si presenta tipicamente come una massa o un'area extranodale in rapida crescita. È un tumore aggressivo.10

Sintomatologia

  • Rapido ingrossamento e gonfiore dei linfonodi.
  • Stanchezza.
  • Debolezza.
  • Suscettibilità alle infezioni.
  • Sintomatologia B.11

Fattori di rischio

  • Immunodeficienze congenite/acquisite/deficienze immunitarie.
  • Sesso maschile.
  • Peso corporeo elevato.
  • Età avanzata.12,13

Opzioni terapeutiche

Il trattamento del DLBCL dipende da diversi fattori. Questi includono il tipo di malattia (a decorso indolente o aggressiva) e il sottotipo molecolare. Tuttavia, con la giusta scelta della chemioterapia, la sopravvivenza può essere significativamente prolungata. Il tasso di guarigione è limitato. Nel DLBCL GCB (a cellule B del centro germinativo), ad esempio, il rituximab può essere utilizzato insieme a ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone (R-CHOP). Tuttavia, nei DLBCL ABC e anche nei linfomi double-hit e triple-hit, i risultati terapeutici di R-CHOP sono stati scarsi.6

Il retinoblastoma

Incidenza e modalità di crescita

Il retinoblastoma è uno dei tumori rari dell'occhio. Tuttavia, nei bambini, il retinoblastoma è la neoplasia intraoculare primaria più comune. Si verifica in 1 su 18.000 nascite e rappresenta circa il 3% di tutti i tumori infantili. Il retinoblastoma è costituito da retinoblasti, che nella maggior parte dei casi sono indifferenziati. Formano strutture note come rosette. Attraverso queste strutture è possibile una suddivisione in diversi gradi di differenziazione. La crescita del tumore può essere endofitica (nel vitreo) o esofitica (nello spazio sottoretinico). Tuttavia, è stato osservato anche un aspetto misto. Una volta colpito il nervo ottico, il tumore può diffondersi allo spazio subaracnoideo e quindi al cervello.14

Sintomatologia

I bambini con retinoblastoma si presentano di solito nel primo anno di vita se la malattia è bilaterale. Se è colpito un solo occhio, l'oftalmologo non viene consultato fino ai 3 anni di età del bambino. Le manifestazioni più comuni alla prima presentazione sono:

  • Leucocoria: si verifica nel 60% dei casi.
  • Strabismo: seconda presentazione più comune; i bambini strabici dovrebbero essere sottoposti a un esame del fundus per escludere il retinoblastoma come causa.
  • Infiammazione: Infiammazione nell'area orbitale. Può assomigliare a una cellulite presettale o orbitale.
  • Occhio rosso doloroso: l'occhio rosso doloroso può verificarsi in combinazione con il glaucoma secondario e il buftalmo associato.
  • Calo della vista.
  • Crescita extraoculare visibile.
  • Limitazione dei movimenti extraoculari.
  • Malattia metastatica: le metastasi sono molto rare. Può interessare i linfonodi, il fegato, i polmoni, il cervello e il sistema osseo.
  • Altri sintomi possono essere ipopion, ifema, proptosi, eterocromia dell'iride, perforazione bulbare, cataratta, glaucoma o anisocoria.14

Fattori di rischio

Il retinoblastoma bilaterale è causato da una mutazione germinale specifica nel 98% dei casi. Solo il 5% è causato da una predisposizione familiare, mentre il 95% si verifica sporadicamente.14

Opzioni terapeutiche

Chemioterapia

Carboplatino, etoposide e vincristina vengono somministrati per via endovenosa in cicli da tre a sei, a seconda del grado del retinoblastoma. La chemioterapia può essere combinata con trattamenti locali. È possibile anche una terapia singola con carboplatino o solo due degli agenti chemioterapici citati, ad esempio come terapia ponte per evitare misure aggressive. Il farmaco citostatico melfalan viene utilizzato per via intravitreale in presenza di una semina vitrea del tumore. Per massimizzare il controllo del tumore, la chemoreduzione è seguita dalla crioterapia o dalla termoterapia transpupillare.14

Crioterapia

Metodo di trattamento per i tumori pre-equatoriali senza invasione più profonda o semina vitrea.

Brachiterapia

Questa metodica è utilizzata per i tumori anteriori senza semina vitrea e nei casi di resistenza alla chemioterapia.

Radioterapia a fasci esterni

I retinoblastomi sono tumori radiosensibili, ma questo metodo di trattamento viene evitato a causa degli effetti collaterali e del rischio di malignità secondaria. Gli effetti avversi includono neuropatia da radiazioni, cataratta e ipoplasia orbitale.

Enucleazione

Utilizzata per l'infiltrazione della camera anteriore, il glaucoma neovascolare, l'invasione del nervo ottico e quando è interessata più della metà del volume vitreo.14

Riferimenti
1. http://www.rarecancerseurope.org/Events/Past-Events/EP-Meeting-Orphan-Drugs-for-Rare-Cancers
2. Khan A. S. et al. (2019). Cholangiocarcinoma. Surg Clin North Am. 2019 Apr;99(2):315-335.
3. Labib P. L. Molecular Pathogenesis of Cholangiocarcinoma. BMC Cancer. 2019 Feb 28;19(1):185.
4. Jödicke L. et al. (2020). Personalisierte Therapie des cholangiozellulären Karzinoms [Personalized treatment of cholangiocellular carcinoma (CCA)]. Internist (Berl). 2020 Feb;61(2):170-174.
5. Elvevi A. et al. (2022). Clinical treatment of cholangiocarcinoma: an updated comprehensive review. Ann Hepatol. 2022 Sep-Oct;27(5):100737.
6. Eden R. E. et al. (2022). Chronic Myelogenous Leukemia. 2022 May 13. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30285354.
7. https://www.nhs.uk/conditions/chronic-myeloid-leukaemia/
8. https://www.cancer.org/cancer/chronic-myeloid-leukemia/causes-risks-prevention/risk-factors.html
9. https://www.kompetenznetz-leukaemie.de/content/patienten/leukaemien/cml/
10. Sandeep A. Padala. (2022). Diffuse Large B Cell Lymphoma. StatPearls.
11. https://www.journalonko.de/thema/lesen/diffuses_grosszellige_b_zell_lymphom_dlbcl
12. https://www.cancersupportcommunity.org/diffuse-large-b-cell-lymphoma-dlbcl
13. Non-Hodgkin lymphoma risk factors. American Cancer Society. Accessed August 20, 2022.
14. Husnain Ishaq et al. (2022). Retinoblastoma. StatPearls.