Linee guida ESC 2022 - Chirurgia non cardiaca

Sintesi in italiano delle "Linee guida sulla valutazione e la gestione cardiovascolare dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca".

Il numero di interventi chirurgici è destinato ad aumentare

Si stima che Il volume annuale di interventi di chirurgia maggiore nel mondo riguardi oltre 300 milioni di pazienti (circa il 5% della popolazione mondiale), con un aumento del 34% dal 2004 al 2012. Se applicata ai Paesi dell'Unione Europea, che nel 2020 contavano una popolazione complessiva di 448 milioni di abitanti (27 Paesi), questa cifra si traduce in circa 22 milioni di interventi maggiori all'anno. Quasi l'85% degli interventi maggiori sono procedure chirurgiche non cardiache.
In un recente rapporto del database USA National Inpatient Sample, quasi la metà degli adulti di età ≥45 anni sottoposti a interventi chirurgici maggiori non cardiaci (NCS, non cardiac surgery) presentava almeno due fattori di rischio cardiovascolare: il 18% aveva una malattia coronarica (CAD, coronary artery disease), il 4,7% aveva una storia di ictus e il 7,7% aveva un punteggio Revised Cardiac Risk Index (RCRI) modificato ≥3 (range 0-6) nel 2012-2013. Questi tassi di prevalenza mostrano un aumento sostanziale rispetto ai tassi equivalenti del 2008-2009. In un ampio registro comprendente 37.915 pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI, percutaneous coronary intervention) con stent a rilascio di farmaco (DES, drug-eluting stent), i tassi di NCS dopo PCI erano dell'11% e del 24% a 1 e 3 anni rispettivamente dalla PCI. Le età di cut-off in cui era più probabile che si verificasse una NCS entro 1 e 3 anni dalla PCI erano rispettivamente 62 e 73 anni.

È importante notare che la nostra popolazione sta invecchiando rapidamente. Di conseguenza, il numero di pazienti che necessitano di chirurgia non cardiaca (NCS) continua ad aumentare.

Fino all'8% di questi pazienti richiede il ricovero in terapia intensiva, con una mortalità media in ospedale del 4%, che si traduce in oltre 4 milioni di decessi post-operatori ogni anno. Il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare nei pazienti sottoposti a NCS è il risultato di un'interazione tra il rischio legato al paziente e il rischio intrinseco dell'intervento chirurgico, che dipende dalle circostanze in cui si svolge (immediato, urgente, time-sensitive ed elettivo) e dal suo tipo (basso, intermedio e alto rischio).

Raccomandazioni e valutazione del rischio clinico

Le complicanze cardiovascolari perioperatorie hanno un impatto drammatico sulla prognosi post-operatoria complessiva dei pazienti sottoposti a NCS. Il rischio è influenzato da:

presenza e ottimizzazione delle comorbidità specifiche del paziente;
complessità della procedura chirurgica pianificata;
urgenza clinica dell'intervento.

Il rischio totale è un'interazione tra il rischio legato al paziente e quello legato all'intervento
fonte: Eur Heart J, ehac270, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270

Rischio legato alle condizioni del paziente

Se c’è il tempo necessario, i fattori di rischio specifici del paziente devono essere identificati e ottimizzati durante la valutazione preoperatoria.
La stratificazione del rischio chirurgico come basso, intermedio o alto e i fattori di rischio cardiovascolare (CV) specifici del paziente determinano l'approccio ai test CV.
Quando si pianifica un intervento chirurgico ad alto rischio in pazienti con rischio CV elevato, si devono prendere in considerazione tecniche chirurgiche meno invasive.
Se la NCS è urgente, un processo decisionale multidisciplinare individualizzato deve determinare il rischio/beneficio di test cardiaci e sforzi di ottimizzazione rispetto all'esecuzione immediata dell’intervento.
Se la NCS pianificata non è né urgente né sensibile al tempo, a tutti i pazienti devono essere forniti i seguenti elementi (classe I):
- un'anamnesi e un esame fisico accurati;
- esami di laboratorio standard;
- consulenza per la cessazione del fumo;
- ottimizzazione medica supportata dalle linee guida.
I pazienti e le procedure chirurgiche devono essere stratificati in una delle tre categorie, con le seguenti valutazioni raccomandate:
- <65 anni, senza fattori di rischio CV:
  - non è raccomandato alcun test cardiaco prima della NCS a basso o medio rischio;
  - l'elettrocardiogramma (ECG) e i biomarcatori sono raccomandati solo per la NCS ad alto rischio, se l'età è ≥45 (classe IIa);
  - l'ECG e l'ecocardiografia transtoracica (TTE) sono raccomandati in caso di storia familiare di cardiomiopatia genetica (classe I).
- ≥65 anni di età o con fattori di rischio CV:
  - non sono raccomandati test cardiaci prima di un intervento chirurgico a basso rischio;
  - l'ECG e i biomarcatori sono raccomandati per la NCS a rischio intermedio e alto (classe I);
  - la valutazione della capacità funzionale è consigliata per la NCS a rischio intermedio e alto (classe IIa).
- Età indifferente, con malattia CV accertata (CVD, cardiovascular disease):
  - non sono raccomandati test cardiaci prima di un intervento chirurgico a basso rischio;
  - l'ECG e i biomarcatori sono raccomandati per la NCS a rischio intermedio e alto (classe I);
  - la valutazione della capacità funzionale è consigliata per la NCS a rischio intermedio e alto (classe IIa);
  - in caso di chirurgia ad alto rischio, si raccomanda un consulto cardiologico e una discussione multidisciplinare.

Valutazione cardiologica preoperatoria prima di un intervento chirurgico non cardiaco
fonte: Eur Heart J, ehac270, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270

Valutazione preoperatoria in pazienti con patologie di recente insorgenza

Soffi appena rilevati

La TTE è raccomandata:
- se sono presenti segni o sintomi di CVD, prima di qualsiasi NCS (classe I, C);
- se il soffio suggerisce una patologia clinicamente significativa, prima di NCS ad alto rischio (classe I, C).
La TTE può essere presa in considerazione in assenza di segni o sintomi di CVD, prima della NCS a rischio intermedio (classe IIa, C).

Dispnea e/o edema periferico rilevati di recente

ECG e misurazione di BNP/NT-proBNP (peptide natriuretico di tipo B, frammento ammino-terminale del pro peptide natriuretico di tipo B) sono raccomandati a meno che non sia certa una spiegazione non CV (classe I, C).
TTE consigliata prima della NCS se la misurazione BNP/NT-proBNP è elevata (classe I, C).

Dolore toracico di recente insorgenza, suggestivo di malattia coronarica non rilevata

Si raccomanda un ulteriore work-up CV prima di una NCS elettiva (classe I, C).
Si raccomanda una valutazione multidisciplinare prima di una NCS urgente (classe I, C).

Strumenti di valutazione pre-operatoria

Score per valutare il rischio

Non esiste un punteggio di rischio specifico per valutare il rischio correlato al paziente. Tuttavia, le seguenti variabili sono state proposte come fattori scatenanti per ulteriori procedure di valutazione del rischio:

età del paziente (cut-off 65 anni);
presenza/assenza di fattori di rischio cardiovascolare;
presenza/assenza di malattie cardiovascolari.

Comunicazione con il paziente

Prima della NCS, i pazienti devono ricevere istruzioni scritte e verbali chiare e concise sui farmaci da assumere prima dell'intervento (classe I, C).
Nei pazienti ad alto rischio CV prima della NCS deve essere presa in considerazione una lista informativa strutturata (classe IIa, C).

Valutazione della fragilità

L'uso di uno strumento di valutazione della fragilità validato prima della NCS è raccomandato nei pazienti di età ≥70 anni sottoposti a chirurgia a rischio intermedio o alto (classe IIa, C).
Nei pazienti sottoposti a chirurgia a rischio intermedio o alto si può prendere in considerazione la capacità riferita dal paziente di salire due rampe di scale (classe IIa).

Elettrocardiografia

Nei pazienti che hanno fattori di rischio CVD o CV noti (compresa l'età ≥65 anni), o sintomi o segni suggestivi di CVD, si raccomanda di ottenere un ECG a 12 derivazioni pre-operatorio prima della NCS a rischio intermedio e alto (classe I, C).

Biomarcatori

Nei pazienti con CVD nota, fattori di rischio CV (compresa l'età ≥65 anni) o sintomi suggestivi di CVD, si raccomanda di misurare le troponine, hs-cTn T o l'hs-cTn I, prima della NCS a rischio intermedio e alto, nelle 24 ore e 48 ore successive (classe I, B).
Nei pazienti con CVD nota, fattori di rischio CV (compresa l'età ≥65 anni) o sintomi suggestivi di CVD, si dovrebbe prendere in considerazione la misurazione di BNP o NT-proBNP prima della NCS a rischio intermedio e alto (classe IIa, B).
Nei pazienti a basso rischio sottoposti a NCS a rischio basso e intermedio, non sono raccomandati di routine ECG preoperatorio, misurazione di troponine o delle concentrazioni di BNP/NT-proBNP (classe III, B).

Ecocardiografia transtoracica a riposo

La TTE è raccomandata nei pazienti con scarsa capacità funzionale e/o NT-proBNP/BNP elevati, o se vengono rilevati soffi prima di una NCS ad alto rischio, al fine di intraprendere strategie di riduzione del rischio (classe I, B).
La TTE deve essere presa in considerazione nei pazienti con sospetto di nuova CVD o segni o sintomi inspiegabili prima della NCS ad alto rischio (classe IIa, B).
La TTE può essere presa in considerazione nei pazienti con scarsa capacità funzionale, ECG anormale, NT-proBNP/BNP elevato o ≥1 fattore di rischio clinico prima della NCS a rischio intermedio (classe IIb, B).
Per evitare di ritardare l'intervento chirurgico, un esame FoCUS eseguito da specialisti qualificati può essere considerato un'alternativa al TTE per il triage pre-operatorio (classe IIb, B).
La valutazione preoperatoria di routine della funzione LV non è raccomandata (classe III, C).

Stress imaging

L'imaging da sforzo è raccomandato prima di una NCS elettiva ad alto rischio nei pazienti con scarsa capacità funzionale e alta probabilità di CAD o alto rischio clinico (classe I, B).
L'imaging da sforzo dovrebbe essere preso in considerazione prima della NCS ad alto rischio nei pazienti asintomatici con scarsa capacità funzionale e precedenti PCI o CABG - coronary artery bypass graft, bypass aortocoronarico (classe IIa, C).

Angiografia coronarica

L'ICA (angiografia coronarica invasiva, Invasive Coronary Angiography) pre-operatoria di routine non è raccomandata nei pazienti stabili con CCS (chronic coronary syndrome, sindrome coronarica cronica), sottoposti a NCS a rischio basso o intermedio (classe III, C).
La CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, angiografia coronarica con tomografia computerizzata) dovrebbe essere presa in considerazione per escludere la CAD nei pazienti con sospetta CCS o NSTE-ACS (sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento persistente del tratto ST) negativa ai biomarcatori in caso di probabilità clinica di CAD da bassa a intermedia, o nei pazienti non idonei ai test funzionali non invasivi sottoposti a NCS non urgente, intermedia e ad alto rischio (classe IIa).

Strategie generali di riduzione del rischio

Fattori di rischio cardiovascolare e stile di vita

Smettere di fumare >4 settimane prima della NCS (classe I, B).
Ottimizzare il trattamento dei fattori di rischio CVD e CV raccomandato dalle linee guida se il tempo lo consente prima della NCS (classe I, C).

Interruzione di terapia farmacologica

Nei pazienti senza insufficienza cardiaca (HF), la sospensione degli inibitori del RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system) il giorno della NCS deve essere presa in considerazione per prevenire l'ipotensione peri-operatoria (classe IIa, B).
Per i pazienti che assumono diuretici per il trattamento dell'ipertensione, si deve prendere in considerazione l'interruzione transitoria dei diuretici il giorno della NCS (classe IIa, B).
Si deve prendere in considerazione l'interruzione della terapia con inibitori SGLT-2 per almeno 3 giorni prima della NCS a rischio intermedio e alto (classe IIa, C).

Beta-bloccanti e statine

Si raccomanda la continuazione peri-operatoria dei beta-bloccanti nei pazienti già in cura con questi farmaci (classe I, B).
L'inizio di routine di un beta-bloccante in fase peri-operatoria non è raccomandato (classe III, A). Nei pazienti che già assumono statine, si raccomanda di continuarle durante il periodo peri-operatorio (classe I, B).

Gestione dei farmaci antipiastrinici

La NCS elettiva dopo una PCI o una sindrome coronarica acuta (ACS) deve essere ritardata di 6 mesi dopo PCI elettiva e di 12 mesi dopo l'ACS (classe I, A).
La NCS sensibile al tempo dopo PCI elettiva dovrebbe essere ritardata fino a quando non sia stato somministrato un minimo di 1 mese di doppia terapia antipiastrinica (DAPT, Dual Antiplatelet Therapy) (classe I, B).
Per i pazienti con NCS sottoposti a PCI recente, la gestione antipiastrinica perioperatoria deve essere discussa tra cardiologo, chirurgo e anestesista (classe I, C).
Per i pazienti sottoposti di recente a PCI per ACS e che richiedono una NCS sensibile al tempo, si deve prendere in considerazione una DAPT ininterrotta per almeno 3 mesi (classe IIa, C).
L'intervallo di tempo per l'interruzione degli inibitori P2Y12, se necessario per l'intervento chirurgico, deve essere di 3-5 giorni per ticagrelor, 5 giorni per clopidogrel e 7 giorni per prasugrel (classe I, B).
L'intervallo di tempo per l'interruzione dell'aspirina deve essere di 7 giorni nelle procedure pianificate ad alto rischio di sanguinamento (chirurgia intracranica, spinale) (classe I, C).
Nei pazienti che assumono aspirina senza precedenti di PCI, l'aspirina può essere sospesa per almeno 3 giorni se il rischio di sanguinamento supera il rischio ischemico (classe IIb, B).
Nei pazienti i cui farmaci antiaggreganti sono stati interrotti prima dell'intervento chirurgico, i farmaci devono essere ripresi entro 48 ore, o non appena è sicuro farlo dal punto di vista dell'emostasi chirurgica (classe I, C).

Gestione perioperatoria degli anticoagulanti orali (OAC, oral anticoagulant)

Se è necessario un intervento chirurgico urgente, i farmaci NOAC (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant) devono essere immediatamente interrotti (classe I, C).
Per i pazienti che assumono dabigatran e che devono sottoporsi a un intervento chirurgico urgente a rischio di sanguinamento intermedio o elevato, si deve prendere in considerazione idarucizumab (classe IIa, B).
Per l'interruzione dei NOAC prima di un intervento chirurgico a rischio emorragico non minore, la tempistica dell'interruzione deve dipendere dallo specifico composto farmacologico, dall'emivita del farmaco, dalla funzione renale del paziente e dal rischio emorragico stimato dell'intervento chirurgico programmato (classe I, B).
Per le procedure ad alto rischio di sanguinamento, compresa l'anestesia spinale o epidurale, il NOAC deve essere interrotto per 5 emivite del farmaco e ripreso non meno di 24 ore dopo il completamento della procedura e/o la rimozione del catetere epidurale (classe IIa, C).
Se non sono disponibili agenti reversibili specifici per i NOAC prima di un intervento chirurgico urgente, si può prendere in considerazione il concentrato di complesso protrombinico (PCC) o il PCC attivato per invertire l'effetto dei NOAC (classe IIa, C).
Se è necessario un intervento chirurgico urgente, si possono prendere in considerazione livelli plasmatici specifici di NOAC o studi di coagulazione (classe IIa, C).
Se l'intervento chirurgico programmato comporta un rischio di sanguinamento minore che può essere facilmente controllato, si raccomanda di eseguire l'intervento senza interruzione dell'OAC (classe I, B).
Per i pazienti con valvole cardiache meccaniche e rischio chirurgico elevato, si raccomanda l'uso di eparina a basso peso molecolare (Low-molecular-weight heparin, LMWH) per il bridging in alternativa all'eparina non frazionata per via endovenosa (classe I, B).
Per i pazienti che utilizzano i NOAC, si raccomanda l'esecuzione delle procedure per ridurre il rischio di sanguinamento intervalli (ogni 12 o 24 ore) per le (classe I, C).
L'anticoagulazione di ponte con eparina non frazionata o LWMH per i pazienti con valvole cardiache meccaniche che assumono OAC deve essere presa in considerazione per a) AVR - aortic valve replacement - con qualsiasi fattore di rischio trombotico, b) AVR di vecchia generazione o c) sostituzione della valvola mitrale o tricuspide meccanica (classe IIa, C).
Per i pazienti sottoposti a NCS con rischio trombotico basso/moderato, non è raccomandata la OAC ponte (Classe III, B).
Se la ripresa dell'anticoagulazione a dosi piene nel periodo post operatorio comporta un rischio emorragico superiore al rischio di eventi tromboembolici, si può prendere in considerazione la ripresa dell'anticoagulazione completa dopo 48-72 ore, con una tromboprofilassi intermedia fino a quando non si ritiene sicura l'anticoagulazione completa (classe IIb, C).
Per ridurre il rischio di emorragia post-operatoria, l'uso di NOAC a dosi ridotte non è raccomandato (classe III, C).

Tromboprofilassi perioperatoria

Il processo decisionale sulla tromboprofilassi deve basarsi sui fattori di rischio procedurali e individuali del paziente (classe I, A).
Il metodo scelto deve essere guidato dalle caratteristiche del paziente e dalla durata dell'immobilità (classe I, A).
Il trattamento può essere effettuato 14-35 giorni dopo l'artroplastica dell'anca o del ginocchio, se il rischio di sanguinamento è basso (classe IIa, A).
Gli anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOAC) possono essere considerati rispetto all'eparina a basso peso molecolare (LMWH) dopo l'artroplastica dell'anca o del ginocchio (classe IIb, A).

Gestione del sangue

L'uso del recupero delle cellule lavate è raccomandato per gli interventi in cui la perdita di sangue prevista supera i 500 ml (classe I, A).
Si raccomanda l'uso della diagnostica point-of-care per guidare la gestione dei prodotti ematici, quando disponibile (classe I, A).
La somministrazione di acido tranexamico deve essere presa immediatamente in considerazione nei pazienti con emorragie chirurgiche importanti (classe IIa, A).
Il prelievo di sangue a circuito chiuso e l'applicazione di un'emostasi meticolosa devono essere considerati di routine (classe IIa, B).

Malattie specifiche

Pazienti con coronaropatia

Se è indicata una PCI prima della NCS, si raccomanda l'uso di DES (drug eluting stent, stent coronarico a rilascio di farmaco) di nuova generazione rispetto a BMS (bare metal stent, stent metallico nudo) e angioplastica con palloncino (classe I, A).
Valutazione preoperatoria dei pazienti con indicazione alla PCI da parte di un'équipe di esperti (chirurgo e cardiologo) dovrebbe essere presa in considerazione prima di una NCS (classe IIa, C).

Pazienti con insufficienza cardiaca (HF)

Si raccomanda di valutare regolarmente volume e adeguatezza della perfusione degli organi (classe I, C).
Per i pazienti con HF sottoposti a supporto circolatorio meccanico, si raccomanda il coinvolgimento di un team multidisciplinare che includa specialisti di dispositivi di assistenza ventricolare (VAD, ventricular assist device) (classe I, C).

Pazienti con cardiopatia valvolare

Nel caso di rigurgito valvolare aortico (AR) grave, se la dimensione endosistolica del ventricolo sinistro (LVESD) è >50 mm, l'indice LVESD >25 mm/m2 o la frazione di eiezione LV (LVEF) <50%, si raccomanda l'intervento chirurgico sulla valvola prima di una NCS a rischio intermedio o alto (classe I, C).
Nella stenosi mitralica reumatica da moderata a grave con sintomi o pressione sistolica dell'arteria polmonare >50 mmHg, l'intervento valvolare è raccomandato prima della chirurgia a rischio intermedio o alto (classe I, C).
Nei pazienti asintomatici con stenosi aortica grave che pianificano una NCS elettiva, la sostituzione della valvola aortica (AVR: AVR chirurgica [SAVR] o impianto di valvola aortica transcatetere [TAVI]) deve essere presa in considerazione prima della NCS dopo averne discusso con l’equipe cardiologica (classe IIa, C).
Nei pazienti con grave rigurgito mitralico primario [MR] con disfunzione LV (LVESD ≥40 mm e/o LVEF <60%), l'intervento valvolare (chirurgico o transcatetere) deve essere preso in considerazione prima della NCS a rischio intermedio o alto, se il tempo lo consente (classe IIa, C).
Nei pazienti con MR secondaria grave che rimangono sintomatici nonostante la terapia medica guidata, compresa la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy), l'intervento valvolare (chirurgico o transcatetere) deve essere preso in considerazione prima della NCS (classe IIa, C).
Nei pazienti con grave stenosi aortica sintomatica che necessitano di NCS in tempi brevi o nei quali la TAVI e la SAVR non sono fattibili, la BAV (valvuloplastica aortica con palloncino) può essere presa in considerazione prima della NCS come ponte per la riparazione definitiva della valvola aortica (classe IIb, C).

Pazienti con aritmia

Nei pazienti con fibrillazione atriale e stabilità emodinamica in acuto deterioramento sottoposti a NCS, si raccomanda la cardioversione elettrica urgente (Classe I).
Nei pazienti con tachicardia ventricolare monomorfa (VT) sintomatica e sostenuta da cicatrice miocardica, che si ripresenta nonostante la terapia antiaritmica, si raccomanda l'ablazione dell'aritmia prima della NCS elettiva (Classe I).
Nei pazienti con dispositivi elettronici impiantabili (CIED) sottoposti a riprogrammazione prima dell'intervento chirurgico, si raccomanda di ricontrollare e ripristinare la funzione precedente subito dopo l'intervento (Classe I).
Se sono presenti indicazioni per la stimolazione secondo le linee guida ESC sulla terapia di stimolazione e risincronizzazione, la NCS deve essere rinviata e si deve prendere in considerazione l'impianto di CIED permanenti (Classe IIa).
Nei pazienti sintomatici con VT sopraventricolare ricorrente o persistente nonostante la terapia medica che necessitano di NCS ad alto rischio e non urgente, deve essere presa in considerazione l'ablazione (Classe IIa).
Nei pazienti con cardioverter-defibrillatori impiantabili o con dipendenza da stimolazione sottoposti a NCS sopra l'ombelico, la valutazione preoperatoria del CIED e l'eventuale riprogrammazione devono essere prese in considerazione immediatamente prima dell'intervento (Classe IIa).

Pazienti adulti con cardiopatia congenita

Nei pazienti con ACHD (Adult congenital heart disease), si raccomanda un consulto con uno specialista ACHD prima di un intervento chirurgico a rischio intermedio o elevato (classe I, C).
Nei pazienti con ACHD, si raccomanda che la chirurgia elettiva a rischio intermedio e alto sia eseguita in un centro con esperienza nella cura dei pazienti ACHD (classe I, C).

Pazienti con pericardite

Nei pazienti con pericardite acuta, si deve prendere in considerazione la possibilità di rinviare la NCS elettiva fino alla completa risoluzione del processo sottostante (classe IIa, C).
Si può prendere in considerazione la possibilità di evitare procedure di NCS elettive in anestesia generale fino al completamento della terapia con colchicina o del trattamento immunosoppressivo per la malattia del pericardio (classe IIb, C).

Pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (PAH)

Si raccomanda di continuare la terapia cronica per la PAH nella fase peri-operatoria della NCS (classe I, C). Si raccomanda di continuare il monitoraggio emodinamico dei pazienti con PAH grave per almeno 24 ore nel periodo post-operatorio (classe I, C).
In caso di progressione dell'insufficienza cardiaca destra nel periodo post-operatorio in pazienti con PAH, si raccomanda di ottimizzare la dose di diuretici e, se necessario, di iniziare la somministrazione di analoghi della prostaciclina per via endovenosa sotto la guida di un medico esperto nella gestione della PAH (classe I, C).
Farmaci inodilatatori (dobutamina, milrinone, levosimendan), che aumentano la gittata cardiaca e abbassano le resistenza vascolare polmonare, devono essere considerati peri-operatori in base allo stato emodinamico del paziente (classe IIa, C).

Pazienti con ipertensione arteriosa

Nei pazienti con ipertensione cronica sottoposti a NCS elettiva, si raccomanda di evitare ampie fluttuazioni della pressione arteriosa durante il periodo peri-operatorio, in particolare l'ipotensione (classe I, A).
Si raccomanda di eseguire uno screening pre-operatorio per il danno d'organo mediato dall'ipertensione e i fattori di rischio CV nei pazienti ipertesi di nuova diagnosi che sono programmati per una NCS elettiva ad alto rischio (classe I, C).
Non è consigliabile rinviare la NCS nei pazienti con ipertensione di stadio 1 o 2 (classe III, C).

Pazienti con arteriopatia periferica (PAD) e/o aneurisma dell'aorta addominale (AAA)

Nei pazienti con scarsa capacità funzionale, con fattori di rischio o sintomi significativi (come angina pectoris da moderata a grave, HF scompensata, malattia valvolare e aritmia significativa), si raccomanda di sottoporsi a un work-up cardiaco e a un'ottimizzazione prima dell'intervento elettivo per PAD o AAA (classe I, C).
Non è raccomandato l'invio di routine per il work-up cardiaco, l'angiografia coronarica o la CPET prima di un intervento chirurgico elettivo per PAD o AAA (classe III, C).

Pazienti con malattia renale

Nei pazienti con malattia renale che necessitano di una radiografia con contrasto peri-operatoria, si deve prendere in considerazione un'idratazione bilanciata con liquidi isotonici per via endovenosa, l'uso di un volume minimo di mezzi di contrasto e l'utilizzo di mezzi di contrasto a basso o iso-osmolare (classe IIa, B).
Nei pazienti con fattori di rischio noti (età >65 anni, BMI >30 kg/m2, diabete, ipertensione, iperlipidemia, malattia CV o fumo) sottoposti a NCS a rischio intermedio o alto, si raccomanda di effettuare uno screening della malattia renale pre-operatoria misurando la creatinina sierica e la GFR (classe I, C).
Se è disponibile un test per la misurazione della cistatina C, la misurazione della cistatina C deve essere presa in considerazione nei pazienti con eGFR compromessa (<45-59 mL/min/1,73 m2) per confermare la malattia renale (classe IIa, C).

Pazienti obesi

Si raccomanda di valutare l'idoneità cardiorespiratoria per stimare il rischio CV peri-operatorio nei pazienti obesi, con particolare attenzione a quelli sottoposti a rischio intermedio e alto (classe I, B).
Nei pazienti ad alto rischio di sindrome da ipoventilazione da obesità (Pickwick), si dovrebbero prendere in considerazione ulteriori indagini specialistiche prima di una NCS elettiva maggiore (classe IIa, C).

Pazienti diabetici

Si raccomanda una valutazione preoperatoria per le condizioni cardiache concomitanti nei pazienti con diabete con sospetta o nota CAD e in quelli con neuropatia autonomica, retinopatia o malattia renale che devono essere sottoposti a NCS a rischio intermedio o alto (classe I, C).

Pazienti oncologici

Un'attenzione particolare alla popolazione di pazienti oncologici è giustificata dall'aumento della prevalenza di comorbidità legate al cancro e al trattamento oncologico. Il rischio di trombosi è aumentato a causa della neoplasia e la chemioterapia neoadiuvante cardiotossica (antracicline, trastuzumab e farmaci inibitori dei checkpoint immunitari) e la radioterapia toracica impongono un aumento del rischio CV.

Pazienti COVID-19

I dati dei registri mostrano un aumento della morbilità e della mortalità se la NCS viene effettuata a meno di 7 settimane dalla diagnosi di COVID-19. Tuttavia, questi dati sono stati raccolti da pazienti che non erano stati sottoposti a trattamento di chemioterapia. Tuttavia, questi dati sono stati raccolti da pazienti non vaccinati e la relazione con la diagnosi recente di COVID-19 e l'esito post-operatorio tra i pazienti vaccinati è attualmente incerta. I sintomi persistenti di dispnea, dolore toracico o affaticamento sono citati come fattori che aumentano il rischio di mortalità postoperatoria, indipendentemente dalla tempistica o dalla relazione con l'infezione da COVID-19.

Monitoraggio e anestesia peri-operatoria

Al fine di preservare una stabilità CV ottimale, si raccomanda di applicare una terapia emodinamica mirata nei pazienti sottoposti a NCS ad alto rischio (classe I, A).
Si raccomanda di evitare il dolore acuto post-operatorio (classe I, B).
Per ridurre al minimo il rischio di disfunzione d'organo post-operatoria, si raccomanda di evitare una diminuzione della pressione arteriosa media intraoperatoria di >20% rispetto ai valori basali o di <60-70 mmHg per ≥10 min (classe I, B).
I FANS (escludendo l’aspirina) non sono raccomandati come analgesici di prima linea nei pazienti con rischio accertato o elevato di CVD (classe III, B).

Complicanze cardiovascolari perioperatorie

Si raccomanda di avere un'elevata consapevolezza delle complicanze cardiovascolari peri-operatorie, combinata con la sorveglianza per prevenire un infarto miocardico perioperatorio (PMI, peri-operative myocardial infarction/injury) nei pazienti sottoposti a NCS a rischio intermedio o alto (classe I, B).
Si raccomanda un work-up sistematico del PMI per identificare la fisiopatologia sottostante e definire la terapia (classe I, B).
Si raccomanda di trattare STEMI, NSTE-ACS, HF acuta e tachiaritmie post-operatorie in conformità alle linee guida per il contesto non chirurgico, dopo una discussione interdisciplinare con il chirurgo sul rischio di sanguinamento (classe I, C).
Nei pazienti con embolia polmonare (PE) post-operatoria di probabilità clinica alta o intermedia, l'inizio dell'anticoagulazione è raccomandato senza indugio, mentre è in corso il work-up diagnostico, se il rischio emorragico è basso (classe I, C).
Si raccomanda di somministrare l'anticoagulazione orale post-operatoria per PE per un periodo di almeno 3 mesi (classe I, C).
Nei pazienti con indicazione post-operatoria all'OAC, i NOAC sono generalmente raccomandati rispetto ai VKA - vitamin K antagonist (classe I, A).
Nei pazienti con fibrillazione atriale post-operatoria dopo NCS, la terapia OAC a lungo termine deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti a rischio di ictus, considerando il beneficio clinico netto previsto della terapia OAC, nonché le preferenze informate del paziente (classe IIa, B).
Nei pazienti con MINS (myocardial injury following non-cardiac surgery) e a basso rischio di emorragia, il trattamento con dabigatran 110 mg per via orale due volte al giorno può essere preso in considerazione a partire da circa una settimana dopo la NCS (classe IIb, B).
L'uso di routine di un beta-bloccante per la prevenzione della fibrillazione atriale post-operatoria nei pazienti sottoposti a NCS non è raccomandato (classe III, B).

La complessa interazione tra il rischio intrinseco dell'intervento chirurgico e il rischio del paziente di complicanze cardiovascolari peri-operatorie
fonte: Eur Heart J, ehac270, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270

Messaggi importanti

La nostra popolazione sta invecchiando e presenta alti livelli di co-morbilità che richiedono interventi chirurgici non cardiaci.
È necessario attuare una chiara valutazione del rischio e strategie di riduzione del rischio per ridurre le complicanze peri-operatorie e migliorare gli esiti in questa popolazione di pazienti ad alto rischio.
Si raccomanda un approccio multidisciplinare per valutare se il trattamento delle condizioni cardiache concomitanti prima di una NCS programmata migliori la sicurezza peri-operatoria senza ritardi inutili.
È importante che vengano presi in considerazione i valori, la qualità di vita e le preferenze dei pazienti in merito ai benefici e ai rischi dell'intervento chirurgico e che i pazienti ben informati siano coinvolti nelle decisioni. Il rischio deve essere comunicato al paziente in termini assoluti (ad esempio, 1 su 100).
In base allo scenario clinico dei pazienti, si raccomandano indagini quali biomarcatori cardiaci, ECG, CCTA, ecocardiografia e valutazioni della fragilità.
La linea guida consiglia di ottimizzare il trattamento raccomandato dalle linee guida per i fattori di rischio CVD e CV
I pazienti devono essere informati in modo chiaro e conciso sulle modifiche dei farmaci.
Il sesso e il genere possono influenzare significativamente la gestione e gli esiti dei pazienti con patologie specifiche sottoposti a NCS. Esistono fenotipi clinici di comorbidità e fattori di rischio dipendenti dal sesso e dal genere, che possono avere un impatto sulla morbilità e sulla mortalità peri-operatoria. Tuttavia, vi è scarsità di dati che riguardano specificamente l'interazione tra sesso, età e comorbidità nei pazienti sottoposti a NCS.

Le "Linee guida ESC sulla valutazione e gestione cardiovascolare dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca" sono disponibili qui: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery.
La traduzione in italiano non è al momento disponibile.
Su esanum puoi trovare un breve riassunto delle novità più importanti contenute nelle linee guida presentate al Congresso ESC 2022:

Aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa

Valutazione e gestione cardiovascolare dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca

Cardio-Oncologia

Ipertensione polmonare (disponibile dal 29/10/2022)

La traduzione in italiano tiene conto dei suggerimenti per riportare la forza delle raccomandazioni (classi I, IIa, IIb, III) e il livello delle evidenze (A, B, C), comunque indicati.

Questa sintesi in italiano non è da considerarsi a valenza di linea guida ufficiale. Per la pratica clinica vi invitiamo a prendere visione del testo originale. Per segnalare eventuali suggerimenti scrivici a info@esanum.it.

Fonti:

Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, De Hert S, de Laval I, Geisler T, Hinterbuchner L, Ibanez B, Lenarczyk R, Mansmann UR, McGreavy P, Mueller C, Muneretto C, Niessner A, Potpara TS, Ristić A, Sade LE, Schirmer H, Schüpke S, Sillesen H, Skulstad H, Torracca L, Tutarel O, Van Der Meer P, Wojakowski W, Zacharowski K; ESC Scientific Document Group, Knuuti J, Kristensen SD, Aboyans V, Ahrens I, Antoniou S, Asteggiano R, Atar D, Baumbach A, Baumgartner H, Böhm M, Borger MA, Bueno H, Čelutkienė J, Chieffo A, Cikes M, Darius H, Delgado V, Devereaux PJ, Duncker D, Falk V, Fauchier L, Habib G, Hasdai D, Huber K, Iung B, Jaarsma T, Konradi A, Koskinas KC, Kotecha D, Landmesser U, Lewis BS, Linhart A, Løchen ML, Maeng M, Manzo-Silberman S, Mindham R, Neubeck L, Nielsen JC, Petersen SE, Prescott E, Rakisheva A, Saraste A, Sibbing D, Siller-Matula J, Sitges M, Stankovic I, Storey RF, Ten Berg J, Thielmann M, Touyz RM. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Aug 26:ehac270. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270. Epub ahead of print. PMID: 36017553.
McKay RE. 2022 ESC Guidelines for CV Assessment of Noncardiac Surgery: Key Points. American College of Cardiology. Sep 01, 2022
Kunadian V. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. PCR online. 29 aug 2022